Directrices actualizadas de los CDC para las pruebas de laboratorio de Zika

Moderador: William Koehne

Presentadores: Christy Ottendorfer, Ph.D.; Matthew J. Binnicker, Ph.D., D(ABMM); Grace Kubin, Ph.D.

Fecha/Hora: 1 de diciembre del 2016, 2:00 p.m. - 3:00 p.m., hora del este

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Coordinadora: Bienvenidos y gracias por esperar. En este momento, los participantes se encuentran en el modo escucha solamente, hasta que comience la sesión de conferencia de hoy. En ese momento, si desean hacer alguna pregunta deben presionar Asterisco 1. Quisiera informar a todos los participantes que la conferencia de hoy se está grabando. Si tiene alguna objeción, puede desconectarse en este momento. Me gustaría ceder la palabra a William Koehne. Gracias. Puede comenzar.

Will Koehne: Gracias Jennifer. Buenas tardes. Soy William Koehne y represento a la Actividad de comunicación y alcance clínico (COCA), de la División de Comunicación de Riesgos de Emergencia en los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Me complace darles a todos la bienvenida a la llamada de la COCA de hoy, Directrices actualizadas de los CDC para las pruebas de laboratorio: Puede participar de la presentación de hoy mediante audio únicamente a través del seminario virtual o puede descargar las diapositivas si no tiene acceso al seminario virtual. Las diapositivas del PowerPoint y el enlace al seminario virtual se encuentran en la página web de la COCA, en emergency.cdc.gov/coca.

Esta llamada de la COCA ofrece educación continua gratuita. Al final de la llamada recibirá instrucciones acerca de cómo ganar créditos de educación continua. Los CDC, nuestros planificadores, presentadores y sus cónyuges/parejas desean divulgar que no tienen intereses financieros ni otro tipo de relación con los fabricantes de productos comerciales, proveedores de servicios comerciales ni colaboradores comerciales. Los planificadores revisaron el contenido para garantizar que no haya sesgo. Esta presentación no incluirá ningún debate acerca del uso sin etiquetas de un producto o de un producto bajo investigación.

Al final de la presentación tendrán la oportunidad de hacer preguntas a los presentadores. Si disca asterisco 1 en el teléfono, se pondrá en la fila para hacer las preguntas. Podrá enviar las preguntas a través del sistema de seminario virtual en cualquier momento durante la presentación. Para ello, seleccione la pestaña de Preguntas y respuestas en la parte superior de la pantalla del seminario virtual y escriba su pregunta. Las preguntas estarán limitadas a los médicos que deseen obtener información acerca del zika y las pruebas de laboratorio. Los medios de comunicación pueden contactar con el departamento de relaciones con los medios de los CDC, a través del 404-639-3286 o enviar un email a media@cdc.gov. Si es un paciente, consulte a su proveedor de atención médica para que aclare sus dudas.

Al finalizar la sesión de hoy los participantes podrán: describir todas las autorizaciones de uso de emergencia administrativas de medicamentos y alimentos disponibles para las pruebas del virus del Zika; hablar sobre los métodos de pruebas del virus del Zika, incluyendo la detección molecular y de anticuerpos; explicar el rol de los laboratorios de salud pública, clínicas y departamentos de salud y las pruebas del virus del Zika; e identificar los algoritmos y recursos de las pruebas de laboratorio para el virus del Zika.

Nuestra primera presentadora es la Dra. Christy Ottendorfer. La Dra. Ottendorfer se desempeña actualmente como jefe del Grupo operativo del equipo de laboratorio del zika en el Centro de Operaciones de Emergencia de los CDC. Como viróloga ha realizado investigaciones doctorales y postdoctorales sobre arbovirus incluyendo flavivirus. Antes de trabajar en los CDC, la Dra. Ottendorfer ocupó puestos en laboratorios de referencia de salud pública estatal en el Departamento de Salud de Florida para pruebas de laboratorio clínicas y diagnóstico de enfermedades arbovirales.

Nuestro segundo presentador es el Dr. Matthew J. Binnicker, de la American Society for Microbiology. El Dr. Binnicker finalizó una residencia en microbiología clínica en la Mayo Clinic en Rochester, Minnesota. Actualmente es director de virología clínica y profesor asociado de patología y medicina de laboratorio en la Mayo Clinic.

Nuestra tercera presentadora es la Dra. Grace Kubin, de la Asociación de Laboratorios de Salud Pública. La Dra. Kubin ha sido directora del Laboratorio estatal de salud pública de Texas desde 2011. Ha participado en varios brotes de enfermedades que requirieron un rápido aumento de la capacidad como la pandemia de H1N1 del 2001, el Nilo Occidental del 2012 y la enfermedad del Ébola del 2014.

Ahora, demos la bienvenida a la Dra. Ottendorfer.

Dra. Christy Ottendorfer: Buenas tardes a todos. Soy Christy Ottendorfer y trabajo para los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. En la presentación de hoy voy a hablar de las nuevas directrices para los laboratorios de los EE. UU. que realizan las pruebas de detección de la infección por el virus del Zika

A medida que los CDC reúnen más información acerca del virus del Zika, la incorporan en sus directrices sobre el virus del Zika para los laboratorios, para que podamos mejorar estas pruebas.

En esta llamada he incluido algunas preguntas para tener en cuenta como parte de los nuevos algoritmos que se han desarrollado. Hace aproximadamente dos semanas, los CDC emitieron una actualización de sus directrices para los laboratorios de los EE. UU. que realizan las pruebas de detección del virus del Zika. Estas directrices amplían los parámetros para la prueba Trioplex RT-PCR, además de reconocer otras pruebas disponibles en comercios.

Asimismo, las directrices brindan más información sobre los pacientes sintomáticos y las mujeres embarazadas asintomáticas con criterios epidemiológicos a quienes deberían realizarse las pruebas, además de los algoritmos adecuados de las pruebas. Los algoritmos completos se encuentran en el sitio web que aparece aquí y serán analizados más detalladamente hoy por otro presentador.

Como quizás hayan advertido, el diagnóstico de laboratorio del virus del Zika es complicado. A menudo se presenta en los pacientes una reactividad cruzada con otros flavivirus circulantes o historial previo de vacunación contra la fiebre amarilla. Esta imagen brinda antecedentes sobre la razón por la que se necesitan diferentes pruebas y especímenes. El ARN del virus del Zika es el primer analito detectable en la sangre luego de la exposición. Esto se muestra en la primera curva. La prueba RT-PCR para el virus del Zika se debe realizar en especímenes recogidos dentro de 14 días después de la aparición de los síntomas. Para este tipo de prueba molecular también se puede recoger la orina y el líquido amniótico. A medida que la viremia disminuye, aumentará el segundo analito detectable, los anticuerpos IgM del virus del Zika, como se muestra en la segunda curva. Se usan pruebas serológicas para detectar IgM y anticuerpos neutralizantes específicos del virus del Zika, los cuales se desarrollan típicamente hacia el final de la primera semana de la enfermedad.

Los niveles de anticuerpo IgM también disminuyen con el paso del tiempo. Como resultado, los anticuerpos IgM de virus del Zika se pueden detectar hasta 12 semanas después de la infección. Debido a que estos analitos aumentan y disminuyen con el paso del tiempo, es importante recoger una muestra de suero pareada para ayudar al diagnóstico, ya que los niveles de anticuerpos pueden seguir siendo elevados durante un período más largo que el ARN viral. Finalmente les recuerdo que las pruebas deben realizarse solo a especímenes recogidos de personas que cumplen con los criterios clínicos y epidemiológicos de los CDC.

Habitualmente se usan tres pruebas para detectar el virus del Zika, las pruebas de ácidos nucleicos, que se llaman comúnmente pruebas RT-PCR, se usan para detectar ARN viral. Además, hay dos tipos de pruebas serológicas, la prueba ELISA IgM y la prueba de neutralización por reducción en placa o PRNT. La prueba MAC-ELISA para el zika se usa para la detección presunta de anticuerpos IgM del zika, y los especímenes que son positivos para la prueba MAC-ELISA para el zika se analizan actualmente mediante una prueba de neutralización por reducción en placa. Sin embargo, la confirmación de la PRNT actualmente no es una recomendación de rutina en Puerto Rico. Esta es una de las actualizaciones de las directrices para laboratorios que se emitió recientemente. La razón de esto es que existe una alta prevalencia de virus del dengue y reactividad cruzada en estas pruebas en esa área.

Los CDC desarrollaron las dos primeras pruebas de diagnóstico para el virus del Zika para las cuales la FDA emitió una autorización de uso de emergencia. La prueba MAC-ELISA se usa para la detección presunta de anticuerpos IgM del virus del Zika, mientras que la Trioplex RT-PCR de los CDC puede detectar ARN viral del zika, el dengue y la chikunguña, el cual se puede distinguir de otros virus con signos clínicos similares a los del virus del Zika. Estos resultados de la prueba Trioplex pueden ayudar a tomar decisiones clínicas y de salud pública importantes, además de mejorar la eficiencia y la producción de las pruebas de laboratorio. En los Estados Unidos, las pruebas de diagnóstico del Zika de los CDC se distribuyen en la Red de Laboratorios de Respuesta, y también se han distribuido más de 1000 kits de Trioplex RT-PCR en 115 países.

El bajo nivel de viremia observado en algunos casos de virus del Zika representa un desafío para las pruebas moleculares. Como resultado, los CDC continúan mejorando sus pruebas. La FDA aprobó recientemente la incorporación de análisis de sangre total y análisis de volúmenes de muestras más grandes para la prueba Trioplex de los CDC. Se demostró que estas actualizaciones aumentaron la sensibilidad de la prueba Trioplex y ambos métodos podrían mejorar la detección de niveles bajos de ARN viral. Además, se aprobaron nuevos instrumentos de laboratorio que están disponibles habitualmente en los laboratorios de diagnóstico.

Esta es una visión general de otras pruebas comerciales que se han desarrollado para las pruebas de diagnóstico del virus del Zika. Hay diez fabricantes de pruebas comerciales de diagnóstico que han recibido una EUA de la FDA para la prueba molecular de ARN viral del zika. Recientemente, se les solicitó a todos los fabricantes de pruebas moleculares con EUA que vuelvan a evaluar la sensibilidad de las pruebas individuales utilizando un panel de referencia recomendado por la FDA.

El panel de referencia de la FDA incluye ARN de dos cepas actuales del virus del Zika y tres controles para pruebas ciegas. Se publicarán los resultados de la eficacia de estos ensayos para que puedan compararse entre fabricantes con EUA por laboratorios de todo el país. Además de la prueba MAC-ELISA para el zika de los CDC, un fabricante de pruebas comerciales de diagnóstico recibió una EUA para una prueba serológica. De manera similar al panel de referencia de la FDA mencionado anteriormente, tres laboratorios independientes están realizando evaluaciones de eficacia a las pruebas serológicas disponibles. Estos resultados ayudarán a tomar futuras decisiones con respecto a las pruebas de laboratorio. Se han otorgando licencias a tres laboratorios comerciales que están utilizando la prueba MAC-ELISA para el zika de los CDC.

Esta es una visión general de todas las EUA basadas en ácidos nucleicos aprobadas para las pruebas de diagnóstico del virus del Zika. Tengan en cuenta que se ha aprobado el uso de sangre total únicamente para la prueba Trioplex de los CDC. Consulte a su laboratorio antes de la recolección de muestras ya que cada EUA tiene requisitos específicos y para conocer qué pruebas están disponibles en ese laboratorio. El sitio web que aparece aquí incluye información específica disponible sobre cada EUA de la FDA. Consulte la sección de etiquetado para obtener más instrucciones.

Esta es una visión general de la prueba de anticuerpo IgM disponible para el zika. Además los CDC se están reuniendo con los estados con alto riesgo de transmisión local. En este momento, el estado de Texas ha identificado un caso potencial de transmisión por el virus del Zika y los CDC están apoyando su investigación. Afortunadamente, tenemos a la Dra. Kubien en línea hoy y estoy segura de que tendrá mucho que decir sobre este tema y la información que están recolectando en este momento. Además, los CDC trabajan para asegurar que haya una capacidad de laboratorio apropiada para una demanda potencial de pruebas y proveen reactivos para las pruebas desarrolladas por los CDC para el virus del Zika. Para cerrar, los CDC emitieron recientemente directrices actualizadas para laboratorios, para que tengamos más información sobre la detección y la infección por el virus del Zika.

Para mejorar la sensibilidad de la prueba Trioplex de los CDC se incorporó a la EUA análisis de sangre total y análisis de volúmenes de muestras más grandes . También se debe recoger suero para las pruebas serológicas. La FDA ha aprobado varias EUA para pruebas de diagnóstico clínico del virus del Zika, además de EUA para las pruebas desarrolladas por los CDC. Los CDC continuarán monitoreando la enfermedad por el virus del Zika e incorporarán la información obtenida en sus recomendaciones y directrices. Gracias por su atención.

Dr. Matthew Binnicker: Soy Matt Binnicker. Soy Director de virología clínica en la Mayo Clinic y quiero agradecer a todas las personas que llaman hoy para obtener esta actualización sobre las pruebas para el virus del Zika. También quiero agradecer a APHL, ASM, a quienes represento hoy, y a los CDC por coordinar este importante seminario virtual y por invitarme a participar.

El objetivo de mi presentación será brindarles una actualización sobre las pruebas que están disponibles en los laboratorios clínicos para el diagnóstico del virus del Zika. Y luego vamos a hablar de cómo podemos utilizar estas pruebas. Para ello, veremos una serie de viñetas.

Creo que una de las cosas que hemos reconocido y apreciado desde el comienzo del brote del virus del Zika es que para tener éxito en el control de este virus necesitamos un esfuerzo de equipo. Va a depender de una cuidadosa coordinación y cooperación entre los proveedores de atención médica, la salud pública y los laboratorios clínicos. Y tengo que destacar principalmente que el compromiso de los laboratorios de diagnóstico locales y privados será vital para optimizar nuestra capacidad de controlar la aparición de una amenaza viral, y diagnosticar y manejar a nuestros pacientes. Y creo que esto se debe a que los laboratorios locales van a estar muy cerca del paciente y pueden brindar los resultados más rápidos y concretos. Además, los laboratorios clínicos deben involucrarse y tener un papel integral para que podamos disminuir la carga que implican las pruebas para nuestros laboratorios de salud pública, como los de los CDC, durante estos brotes.

Según se vio durante la primera parte de la presentación, actualmente, antes de utilizarse como rutina, las pruebas de diagnóstico para el zika moleculares o serológicas requieren una autorización de uso de emergencia de la Administración de Alimentos y Medicamentos. Las pruebas de los CDC fueron las primeras en recibir una autorización de uso de emergencia, y como se dijo, esto incluyó la prueba Trioplex PCR y la prueba serológica MAC-ELISA.

La prueba Trioplex detecta los virus del zika, el dengue y la chikunguña en una variedad de diferentes tipos de muestras. Y de acuerdo con las directrices sobre pruebas que se publicaron recientemente, el suero sigue siendo el tipo de muestra preferido, pero ahora se pueden enviar muestras de sangre total y otros tipos de muestras. Pero si se envían estas últimas, deben estar acompañadas de una muestra de suero pareada. Algunos estudios recientes publicados mostraron que el virus del Zika puede segregarse en muestras de orina y sangre total por períodos más largos. Por eso esas muestras pueden ser una buena opción si ha pasado más de una semana o 14 días desde la aparición de los síntomas en el paciente. Es importante destacar que la prueba Trioplex PCR está disponible actualmente únicamente en los CDC y en laboratorios de salud pública designados por los CDC. La prueba MAC-ELISA es una prueba serológica que detecta anticuerpos de clase IgM en muestras de suero, y en estos momentos solo está disponible en los CDC, en laboratorios de salud pública designados por los CDC, y en algunos laboratorios de referencia determinados.

Afortunadamente, como se dijo anteriormente, hay ahora varias pruebas comerciales que recibieron la autorización de uso de emergencia y están disponibles para la detección de ácido nucleico del zika o anticuerpos dirigidos contra el virus. La tabla en esta diapositiva es similar a la que se mostró anteriormente. Resume algunas de las pruebas comerciales que han recibido una EUA. La segunda columna de la tabla resume el método que se utiliza, como por ejemplo RT-PCR en tiempo real o amplificación mediada por transcripción, en el caso de una prueba comercial que está aprobada como prueba serológica, una técnica de ELISA de captura de IgM. La tercera columna también incluye los tipos de muestras que han recibido una EUA para cada una de las pruebas respectivas. Cabe destacar que esta no es una lista exhaustiva y que es probable que pruebas adicionales de varias compañías comerciales estén disponibles en los próximos meses.

Ahora que tenemos una mejor apreciación de las pruebas que están disponibles para los laboratorios clínicos y de salud pública para el diagnóstico de la infección por el virus del Zika, quiero hablar un momento sobre cómo se deben usar estas pruebas en el entorno clínico. Para ello, vamos a considerar cuatro casos clínicos cortos.

En el primer caso tenemos a una mujer de 27 años que regresó recientemente de vacaciones en Jamaica. Y una semana después de regresar a su casa, se realiza una prueba de embarazo y esta da positivo. Sin embargo, la paciente se sintió bien durante todo el viaje y no ha tenido síntomas desde su regreso, por eso en sus conversaciones con el proveedor de atención médica primaria y su obstetra, surge esta pregunta: «¿Se recomienda la prueba del zika en esta paciente, y si es así, qué tipo de prueba debería realizarse?»

En este caso se recomendaría una prueba de diagnóstico ya que esta paciente está embarazada y visitó recientemente un área donde hay transmisión del virus del Zika. Un factor clave para determinar qué tipo de prueba debería realizarse es la cantidad de tiempo que pasó entre el regreso del paciente del viaje o su última exposición posible, y cuándo se presenta para la evaluación. Si hace más de 14 días que el paciente regresó del viaje o que tuvo su última exposición potencial, entonces se recomienda una prueba serológica, y eso se muestra en la parte en gris en el lado derecho del algoritmo de esta diapositiva.

Sin embargo, si han pasado menos de 14 días, como en este caso, se recomienda hacer una prueba a una muestra de suero mediante un método de PCR aprobado por una EUA para el virus del zika. Ahora también se podrían examinar muestras de sangre total y orina, pero si se envían, deben estar acompañadas de una muestra de suero pareada. Entonces una PCR positiva de cualquiera de estos especímenes confirmaría la infección por el virus del Zika. Esto se muestra otra vez en gris sobre el lado izquierdo. Sin embargo, la PCR de nuestra paciente arrojó un resultado negativo.

Podríamos pensar que con un resultado de PCR negativo, ya no haríamos más pruebas en este caso. Pero en el caso de mujeres embarazadas con resultado de PCR negativo, donde pasaron menos de 14 días de su última exposición potencial, se recomienda recoger una muestra de suero entre ese período de tiempo de dos a 12 semanas luego de su regreso del viaje y realizar una prueba de anticuerpos de clase IgM a esa muestra de suero. Y eso se debe a que el período de positividad por PCR es muy corto, como se destacó en una imagen anterior de esta presentación.

En nuestro segundo caso, tenemos un hombre de 45 años de Honduras. Visita a su familia en Texas. Indica que se sintió bien durante los primeros siete días de su visita pero que ha tenido un poco de fiebre intermitente, sarpullido y un ligero dolor en las articulaciones durante gran parte de las últimas 2 semanas y 1/2. Surge nuevamente esta pregunta: «¿Se indica la prueba del zika para este paciente?»

Como aprendimos en el primer caso, uno de los datos que necesitamos para realizar las pruebas de manera apropiada es determinar la cantidad de tiempo que pasó entre la exposición o la aparición de los síntomas. En este caso han pasado más de dos semanas desde que el paciente desarrolló síntomas, así que el enfoque recomendado sería realizar una prueba a una muestra de suero mediante serología IgM para el zika. Además, también se indicaría la realización de pruebas serológicas para el virus del dengue y la chikunguña, ya que estos virus pueden estar circulando en esa área y presentar un cuadro clínico similar. Nuestro paciente arrojó un resultado positivo para los anticuerpos clase IgM para el virus del Zika y los resultados para el dengue se interpretaron como equívocos. En este caso, se debería analizar una muestra de suero mediante neutralización de reducción de placa en los CDC o en un laboratorio designado antes de confirmar el diagnóstico de infección por el virus del Zika.

En nuestro tercer caso, tenemos a una mujer de 57 años que vive en Des Moines, Iowa. Visitó recientemente Haití en un viaje misionero. Dos días después de regresar a su casa, la paciente se pone en contacto con su proveedor de atención médica primaria porque, como la mayoría de nosotros, ha visto mucha información del Zika en las noticias, está preocupada y solicita que le hagan las pruebas del zika. Cuando se le pregunta si ha estado enferma, la paciente responde que estuvo bien durante el viaje y que sigue sin tener síntomas pero que está preocupada por la exposición. En este caso, ¿se recomienda realizar pruebas?

Las directrices actuales establecen que las pruebas de diagnóstico no se recomiendan a personas no embarazadas asintomáticas como la paciente de este caso. Una salvedad a esto que debemos tener en cuenta es el caso de los donantes de sangre y los potenciales donantes de tejido y/o órganos. El 26 de agosto de este año, la Administración de Alimentos y Medicamentos recomendó que toda la sangre donada en los Estados Unidos sea evaluada para detectar el virus del Zika mediante una prueba molecular. En la actualidad hay varias pruebas de detección disponibles, que usan la tecnología de amplificación de ácidos nucleicos. Definitivamente necesitamos más datos para determinar las pruebas en esta área, especialmente en lo que respecta a realizar pruebas a los donantes de órganos que visitaron la región endémica del zika o viven en ella.

Y nuestro caso final es una mujer de 29 años que tiene infección por el virus del Zika confirmada por laboratorio durante el segundo trimestre de su primer embarazo. Luego del nacimiento de su hijo, se le hace un examen clínico al bebé que no muestra evidencia de anormalidades físicas. En este caso tenemos un bebé sin evidencia de la enfermedad pero que nació de una madre con infección por el virus del Zika confirmada por laboratorio durante el embarazo. ¿Se recomienda realizarle al bebé una prueba específica para el virus del Zika?

La respuesta en este caso es sí, se recomiendan pruebas de detección en bebés nacidos de madres con evidencia de laboratorio de posible infección por el virus del Zika. Pero además, también se indican las pruebas en bebés con hallazgos que sugieren zika congénito nacidos de madres con un vínculo epidemiológico. Por ejemplo, ¿la madre viajó a una región endémica del virus del zika o vivió en una de estas regiones durante el embarazo? Si se cumplen estas características, las pruebas iniciales al bebé deben incluir PCR de suero y orina para el zika, y, además, se debe realizar una prueba serológica a la muestra de suero recogida del bebé usando una prueba que detecte anticuerpos clase IgM del virus del Zika.

La tabla en esta diapositiva ofrece un resumen de cómo deben utilizarse e interpretarse los resultados de laboratorio cuando se evalúa a un paciente con posible infección congénita por el virus del Zika. Entonces en la primera situación, tenemos un bebé con un resultado de PCR positivo en cualquier tipo de muestra. Independientemente de los hallazgos serológicos, si el resultado de la PCR es positivo, el caso de este paciente debería interpretarse como infección congénita por el virus del Zika confirmada. Se consideraría que los bebés con PCR negativa pero con prueba serológica de anticuerpos de clase IgM positiva tienen una infección congénita.

Finalmente, los recién nacidos con resultados negativos en las pruebas serológicas PCR y IgM, como será el caso de la mayoría de los pacientes que atendemos, se interpretarán como negativos para la infección congénita por el virus del Zika.

Para resumir esta parte de la presentación, el virus del Zika impone un desafío significativo a los laboratorios de salud pública y de diagnóstico clínico. Quisiera volver a destacar que el esfuerzo coordinado de los proveedores de atención médica, los laboratorios clínicos y la salud pública seguirá siendo necesario para identificar casos y controlar el brote.

Y finalmente, una cosa es cierta: este seguirá siendo un proceso en evolución. Continuamos obteniendo más información acerca del virus cada día que pasa, y nuevos datos van a estar disponibles para guiar nuestros algoritmos de diagnóstico. Las claves para tener éxito en el futuro serán mantener la flexibilidad y centrarse en la buena comunicación entre el proveedor que está cerca del paciente y el laboratorio clínico, y finalmente nuestros colegas de salud pública. Ahora le toca el turno a mi colega. La Dra. Grace Kublin les ofrecerá directrices e información desde la perspectiva de un laboratorio de salud pública.

Dra. Grace Kublin: Hola. Buenas tardes a todos, o buenos días, según donde se encuentren. Muchas gracias a mis colegas de este seminario virtual por ofrecer una excelente visión general y discusión acerca de las pruebas del zika. Me gustaría agradecer a ASM y por supuesto a APHL, a quienes represento en la llamada de hoy por la oportunidad de hablar sobre este tema.

Como la Dra. Ottendorfer mencionó anteriormente, a principios de esta semana anunciamos en Texas que estamos investigando un caso de Zika que fue causado probablemente por transmisión local. No hace falta decir que mis colegas aquí en el departamento de salud y todas las personas del laboratorio han estado muy ocupados esta semana, al igual que muchas personas de los departamentos de salud locales que pasaron una gran parte de sus vacaciones del Día de Acción de Gracias trabajando en esto. Quiero agradecer a nuestros colegas de Florida, además de a la Dra. Ottendorfer por toda su ayuda y comentarios mientras tratamos de analizar todos los temas que hemos visto en el caso más reciente.

Solo quería hablar un poco acerca de los paralelismos que vimos entre el zika y la respuesta a la enfermedad del Ébola. Los virus del Ébola y del Zika son similares por no se sabe mucho acerca de ellos. El virus del Zika fue identificado por primera vez a fines de la década del 40 y no se vio realmente en humanos hasta principios de la década del 50. Como saben, el virus del Ébola no fue bien caracterizado. Creo que fue detectado un poco antes, pero aun así, no se supo mucho acerca de él. Por supuesto, el primer brote a gran escala documentado del zika recién tuvo lugar en 2007 y fue en la isla de Yap. Estoy segura de que muchos de ustedes que están involucrados en la respuesta al zika probablemente han escuchado mucho sobre este brote.

No sabíamos cómo se comporta el virus en el cuerpo y otras características como cuánto tiempo podría permanecer en el cuerpo y en qué tipo de líquidos, células o tejidos. También hubo mucha confusión relacionada con las pruebas y el envío de especímenes. Por eso, inicialmente, la mayoría de los laboratorios comerciales y privados no realizaban pruebas del virus del Ébola ni del zika y los proveedores no estaban familiarizados con la manera de hacer llegar los especímenes a los laboratorios de salud pública que realizaban esas pruebas. En el caso de una típica enfermedad infecciosa, estoy segura de que ustedes saben que generalmente los proveedores de atención primaria son los más involucrados. Pero en el caso de estas enfermedades, vimos a muchos proveedores de atención médica distintos involucrados en la respuesta. Personal de emergencia, personal del departamento de emergencias y personas que trabajaban con los pacientes en aislamiento para la respuesta al virus del Ébola. Y en el caso del zika: obstetras/ginecólogos, personal de cuidado neonatal y como dicen mis colegas de Florida las «baby catchers» (parteras), aquellas personas que realmente están involucradas en el embarazo y lo que pasa después de que ellas ayudan a dar a luz.

Entonces, hablemos un poco acerca de las pruebas en sí. Como ya han escuchado en este seminario virtual, existen muchos, varios tipos de pruebas aprobadas por la FDA para la EUA Los laboratorios de salud pública ofrecen diferentes tipos de pruebas. Algunos laboratorios aún realizan la prueba conocida como PCR Singleplex. Por supuesto que muchos de los laboratorios, laboratorios de salud pública, realizan la prueba Trioplex. Y como ya mencionó el Dr. Binnicker, solo está permitida en laboratorios que forman parte de la Red de respuesta de laboratorios y autorizados por los CDC.

Algunos laboratorios de salud pública o laboratorios comerciales realizan la RT-PCR y la serología, de los cuales, para la serología, algunos de los laboratorios pudieran realizar la IgM solo para el zika y algunos también pudieran realizar la IgM para chikunguña y el dengue. Y, como es lógico, algunos laboratorios realizarán las tres, PCR, serología y PRNT.

De más está decir que estas opciones de pruebas pueden ser muy variables. Por este motivo, si están buscando pruebas, los aliento a que consulten los sitios web de cada laboratorio de salud pública, ya sea de la ciudad, del condado o del estado, y también de los laboratorios comerciales y los privados. Puede que también deseen familiarizarse con las pruebas autorizadas por la EUA. Como ya se ha dicho, se puede encontrar información detallada acerca de estas pruebas en el sitio web de EUA para dispositivos médicos de la FDA.

Bueno, quizás suene como un disco rayado, pero los sitios web individuales son una excelente fuente de ayuda para conocer la cantidad de muestra que se debe recolectar, el modo de almacenarla si no se envía de inmediato y las condiciones en las que se debe enviar, ya sea en frío o congelada. Como saben, el tipo de prueba, los tipos de especímenes que están recolectando y el modo en que los deben enviar son de vital importancia para garantizar la posibilidad de realizar las pruebas necesarias para el paciente. Además, nuestro laboratorio y otros más están recolectando información adicional que va más allá de los síntomas y de la fecha de aparición de estos. Esto incluye el estado del embarazo y en qué momento del embarazo está la paciente cuando se le realiza la prueba o cuándo se expuso, los antecedentes de viajes del paciente (por supuesto que esto no nos es ajeno ya que tuvimos que hacerlo con la enfermedad del Ébola). Pero también estamos buscando los antecedentes de viajes de las parejas sexuales. Esta información se está utilizando para determinar, al menos en nuestro departamento de salud, cuál es la prueba más indicada para el paciente.

Nuestros epidemiólogos dedican una gran cantidad de tiempo familiarizándose con los algoritmos y con toda la información adicional que recopilamos para garantizar que en el laboratorio hagamos las pruebas idóneas para cada paciente. Esta información también se necesita si tenemos que enviar los especímenes a los CDC para realizar pruebas adicionales.

Y como ya se ha mencionado anteriormente, el suero es, lógicamente, el tipo de espécimen preferido para la RT-PCR. Pero, según el tipo de prueba a realizar en el laboratorio que esté usando o con el que esté trabajando, se pudiera enviar sangre total, orina o LCR. Aunque tengo que decir que estos tres tipos de especímenes necesitarán un suero pareado. Por tanto, si van a enviarnos orina, sangre total o LCR, envíen también un suero pareado.

Para esta prueba, para la RT-PCR, un resultado positivo se considera concluyente por lo que no se requiere otra prueba adicional. En circunstancias normales, y lo que quiero decir con esto es que no sea en medio de una investigación sobre transmisión local y, por supuesto, teniendo en cuenta la capacidad de los laboratorios, los resultados de la PCR pudieran estar disponibles a los dos o tres días de la llegada del espécimen al laboratorio. Como es lógico, este estimado es conservador y el tiempo pudiera ser menor o mayor, en dependencia de la capacidad del laboratorio y la disponibilidad para realizar las pruebas.

En el caso de la serología, específicamente para el MAC-ELISA, el suero es, como es lógico, el único tipo de espécimen. El MAC-ELISA es, en realidad, una prueba de varios días y los resultados pueden estar disponibles a los tres o cuatro días de su llegada al laboratorio. Y reitero, este es un estimado conservador, dependiendo de la capacidad del laboratorio. Esta prueba la utiliza la mayoría de los laboratorios de salud pública y, como ya se ha dicho, cualquier resultado positivo o clínico de la IgM para el zika deberá confirmarse mediante la PRNT. Y en dependencia del lugar en que se infectó el paciente, también solemos realizar la serología para chikunguña y dengue.

Y como es conocido, para la PRNT el espécimen preferido es el suero. Y solo los CDC o los laboratorios autorizados por los CDC realizarán esta prueba. En realidad, los resultados de la PRNT deben interpretarse en el contexto de los resultados serológicos los que probablemente deban incluir el resultado de la IgM para dengue y chikunguña, según el lugar en que se infectó el paciente. Esta prueba requiere más tiempo para su terminación ya que la base de su interpretación es la presencia o no de anticuerpos neutralizantes específicos para el zika u otros flavivirus, probablemente el del Nilo Occidental, del dengue o chikunguña y, básicamente, inhibirán el crecimiento del virus. Así el virus tendrá oportunidad de crecer, lo cual significa que tomará un poco de tiempo más para terminar la prueba. Por supuesto, esta es una simplificación de lo que es la prueba, aunque espero que, al menos, haya podido explicarles que esta es una de las razones por las que toma algún tiempo recibir los resultados. Claro que existen otros factores que pudieran retardar los resultados.

Nosotros, en el laboratorio, solo hacemos los envíos a los CDC de lunes a jueves. Por lo que si obtenemos un resultado el viernes, tendrá que esperar hasta el lunes, probablemente, para que lo enviemos. Esto puede tardar un par de días allí. También dependerá de la situación de los CDC, si han tenido una gran entrada de solicitudes de PRNT.

En realidad, han hecho un excelente trabajo al poder priorizar estas muestras y tener el resultado con increíble rapidez, lo más pronto que han podido. Aunque no se sorprendan si tarda un par de semanas para que reciban los resultados de esta prueba en particular. Y si piensan con detenimiento en esto, yo envié mi muestra a inicios de noviembre, no recibirán nada hasta fines de noviembre, si se tuvo que analizar con las tres, PCR, serología y PRNT. No olviden que esto solo hace que se incremente el tiempo con respecto al período de prueba real.

También me gustaría hablar un poco acerca de algunos de nuestros socios a los que hemos conectado no solo a nivel de salud pública, sino también a nivel de departamentos de salud. Y, por supuesto, muchos de ellos cuando hablo de laboratorios de salud pública, hablo de los departamentos de salud estatales, locales quizás [de la ciudad o] del condado que están personalmente implicados en esto. En realidad, hemos sido muy afortunados al contar con la colaboración de algunos de nuestros laboratorios privados que nos han comunicado que han ampliado su capacidad para realizar la prueba RT-PCR y se han ofrecido para ayudarnos en caso de que nuestro laboratorio esté por encima de sus capacidades para realizar las pruebas.

Hemos sido realmente afortunados en Texas ya que contamos con múltiples laboratorios de la Red de respuesta de laboratorios de los CDC. De hecho, tenemos diez, contando el nuestro. Y todos está realizando algún tipo de prueba para el zika. Por lo que tenemos, somos muy afortunados de contar cierta capacidad integral real. Y algo que hicimos esta semana por estar recibiendo especímenes de orina, especímenes de orina para analizar, es que dividimos algunos de los especímenes y pudimos enviar las muestras a algunos de estos otros laboratorios para que pudiésemos obtener los resultados un poco antes.

Además, hemos estado en contacto con varios laboratorios comerciales que trabajan con muchos de sus laboratorios de salud pública de sus estados y ciudades con el objetivo de estar listos para ofrecer un aumento de la capacidad de pruebas, en caso de que surja algo como lo sucedido, una investigación a gran escala. Pero lo que fue muy útil de estos laboratorios, y creo que el Dr. Binnicker lo mencionó en su presentación, es que estos laboratorios pueden brindar la posibilidad de tomar especímenes en algunas de las áreas poblacionales más bajas, donde los recursos pueden ser muy limitados para obtener las pruebas. Vemos muchos de estos laboratorios comerciales que, básicamente, han creado centrales de extracción en algunas de nuestras comunidades más pequeñas, por lo que es realmente útil contar con su disponibilidad de trabajar con nosotros y de ser también una capacidad adicional para nosotros, en caso de que los necesitemos.

Y creo que, además, contamos con varias bases militares en el estado de Texas que también han implementado las pruebas de RT-PCR e IgM para el zika. Y están dispuestos a ayudarnos y ofrecernos capacidades adicionales, en caso de que las necesitemos. Y como ya conocen, los CDC son el principal proveedor de la prueba PRNT en los estados. Aunque también cuentan con un laboratorio independiente que se estableció para ayudar, específicamente, en la transmisión local y las investigaciones.

Quisiera dedicar unos minutos más para hablar acerca de los esfuerzos realizados en educación y divulgación para el virus del Zika y las actividades de respuesta asociadas a los casos que hemos tenido. Tuvimos una amplia campaña en los medios de comunicación y otros estados están haciendo lo mismo, donde los anuncios de servicios públicos pueden aparecer en la radio o en la TV en varios idiomas y han tratado de usar los sitios de las redes sociales para permitirnos llegar hasta un público más amplio.

Muchos departamentos de salud, ya sean estatales o locales o de los condados, están trabajando con el personal de los servicios de salud locales. Muchos de los epidemiólogos de estos departamentos de salud trabajan en estrecha colaboración con los proveedores y, de hecho, tienen mucha comunicación con ellos. Y a nivel estatal, una de las cosas que hemos tratado de hacer es tener reuniones y realizar seminarios virtuales con diversas asociaciones de proveedores de atención médica. Algunas de ellas en nuestro estado son la Asociación Médica del Estado de Texas (Texas State Medical Association), la Sociedad Pediátrica [de Texas] (Pediatric Association [Texas]), que tenemos aquí, también la Asociación de Obstetricia y Ginecología (OB/GYN Association), que tenemos aquí, y nuestra Asociación Hospitalaria de Texas (Texas Hospital Association). Hemos desarrollado muy buenas relaciones con todos estos grupos. Y hemos tenido la oportunidad de verlos en varias ocasiones y de ser invitados a hablar en algunas de sus reuniones habituales.

También utilizamos los sitios de WIC (que es el programa para mujeres, bebés y niños) para la distribución de panfletos y la publicación de materiales educativos. Ha sido de gran utilidad para nosotros. También tuvimos la oportunidad, el grupo Medicaid de nuestro estado ha sido muy eficaz al brindar información a los proveedores que son proveedores de Medicaid. Como ven, tenemos muchas cosas y, en realidad, no están incluidas en mi presentación de las clases recibidas acerca de lo que ha ocurrido esta semana. Hemos conocido que nuestros departamentos de salud locales, o sea, su personal, sus epidemiólogos, han estado trabajando en estos casos durante varios meses y, en algunos casos, durante casi un año. Y realmente saben cómo interactuar con sus proveedores. Han sido de gran ayuda para garantizar que si un proveedor tiene alguna duda, ellos amablemente les ofrecen información acerca de cómo hacer la recolección, qué recolectar y qué tipos de formularios deben cumplimentarse y, determinada ayuda en cuanto al modo de enviar los especímenes. Pienso que su capacidad para interactuar a nivel personal con los proveedores nos ha ayudado a que los laboratorios de salud pública tengan éxito en la toma de especímenes aquí para nosotros de modo que podamos analizarlos. Y, de veras, quiero decir que esto ha sido realmente, esta respuesta y lo que acontece con relación al zika, ha sido una respuesta colectiva.

Laboratorios, epidemiólogos, los diferentes proveedores y aquellos con los que no estamos acostumbrados a trabajar en los laboratorios de salud pública porque no suelen enviarnos estos tipos de especímenes clínicos ya que pudieran utilizar un laboratorio privado o comercial. Creo que todas estas personas trabajando en conjunto han sido, y el Dr. Binnicker lo mencionó también, un verdadero..., es un esfuerzo de equipo para garantizar que se realicen las pruebas. En la medida en que avanzamos, debemos analizarlo a largo plazo, o sea, ¿cómo trataremos el zika en el futuro? Creo que con todas las pruebas que estamos realizando, los datos adicionales que se están recogiendo nos guiarán hacia donde debemos dirigirnos en esto. De cualquier forma, quisiera agradecer su participación en esta teleconferencia y la atención prestada. Y dicho esto, le cedo la palabra a Will Koehne.

Will Koehne: Gracias. Gracias a los presentadores por ofrecer a nuestro público una valiosa información. En este momento, abriremos las líneas para la sesión de preguntas y respuestas. Las preguntas son solo para los médicos clínicos que deseen obtener información sobre las pruebas para el virus del Zika y los laboratorios. Quienes tengan preguntas para los medios de comunicación deben comunicarse con Relaciones con los medios de los CDC al 404-639-3286 o por correo electrónico a media@cdc.gov.

Si usted es paciente, refiérale sus preguntas a su proveedor de atención médica. Cuando haga preguntas, especifique a qué organización pertenece y recuerde también que puede enviar sus preguntas a través del sistema del seminario virtual. Operador, si desea puede abrir las líneas, tenemos algunas preguntas del seminario virtual que quisiera analizar antes de pasar a la sección de preguntas y respuestas.

Pero, la primera es de (Mary Anderson). Ella pregunta, "Cuando se envía una muestra para hacer una prueba en sangre total, ¿cuál es el anticoagulante de elección?". Y también pregunta por una tapa de tubo específica.

Dra. Grace Kublin: Hola. Soy Grace Kubin. Será un placer responder esa pregunta. Cuando se envía sangre total para la prueba Trioplex es un tubo con la tapa púrpura con EDTA.

William Koehne: Muy bien, gracias Grace. Tenemos otra de (Southern Sumason) que pregunta, "¿Cuál es el período de tiempo indicado para realizarle la prueba a un bebé con sospecha de zika?" Sé que Matt Binnicker, el Dr. Binnicker habló sobre ese tema. ¿Pudiera profundizar un poco más en el tema?

Dr. Matthew Binnicker: Sí. Creo que es dentro de los dos primeros días de nacido. Es lo que aparece en el sitio web de los CDC, pero quiero asegurarme y le pediré a la Dra. Ottendorfer que lo confirme.

Dra. Christy Ottendorfer: Coincido con el período de dos días. En el algoritmo se plantea que si existe la posibilidad de examinarlo a los 18 meses, para asegurarse de que han disminuido los anticuerpos maternos. Pues existe la posibilidad de que pudieran detectar anticuerpos maternos y no del bebé por lo que necesitan examinarse más adelante. Y me remitiré al algoritmo. Quisiera destacar aquí que hay un estudio reciente publicado acerca de la microcefalia o de los trastornos cerebrales que no se detectaron al nacer sino que se detectaron de seis meses hasta un año después. Y en la medida que tengamos más información sobre este tipo de manifestación clínica nueva, creo que habrán directrices actualizadas sobre cómo avanzan las pruebas que se realizan a los bebés.

Will Koehne: Gracias. Operador, queremos...¿podemos responder alguna pregunta de las líneas telefónicas?

Coordinador: Gracias. Ahora comenzaremos la sesión de preguntas y respuestas por teléfono. Si desean hacer alguna pregunta deben presionar Asterisco 1, desactivar el silenciador y decir su nombre claramente. Cuando haga su pregunta, diga a qué organización pertenece. Debe decir su nombre para introducir su pregunta. Si necesita retirar la pregunta, puede presionar Asterisco 2. Repito, para hacer una pregunta presione asterisco 1. La primera pregunta la hace (Frederick Walters). Su línea está abierta, Sr.

Frederick Walters: Hola. Tenía una pregunta con respecto a la prueba CC MAC-ELISA. ¿Han observado alguna tendencia a obtener resultados no concluyentes? Pues tenemos ciertas muestras cuyos resultados son no concluyentes. Y las tomamos nuevamente de dos a cuatro semanas más tarde y los resultados fueron no concluyentes otra vez. ¿Han observado algo parecido?

Dra. Christy Ottendorfer: De los CDC, en realidad, somos del Centro de Operaciones de Emergencia. Voy a dejar esa pregunta para analizarla con nuestros equipos de laboratorio de Fort Collins o de aquí de Atlanta. Estamos analizando los resultados de la prueba para ver qué tipo de persona es y será un placer compartir esa información con usted si nos da su información de contacto.

William Koehne: Y yo soy Will Koehne, también de los CDC. Si desean..., si hay alguna pregunta que no podemos responder en la teleconferencia de hoy o que no podemos escuchar, pueden enviarla a coca@cdc.gov, que se escribe C-O-C-A@cdc.G-O-V, y la remitiremos a las personas indicadas para darles una respuesta.

Frederick Walters: Bien. Gracias.

William Koehne: ¿Algún otro presentador...o desea abordar esa pregunta? Bien, operador, ¿alguna otra pregunta en la línea telefónica?

Coordinador: Sí. La próxima pregunta la hace, creo que, (Ana Disamuels). La línea está abierta.

Ana Disamuels: Hola. Buenas tardes. Nos conectamos desde Johns Hopkins Pediatrics. Nuestra pregunta tiene que ver con las pruebas negativas en bebés cuyas madres tuvieron el virus del Zika confirmado durante el embarazo. El bebé, en este caso, presenta trastornos que concuerdan con el síndrome del virus del Zika congénito, sin ninguna otra explicación. Sin embargo, las pruebas de PCR y serología son negativas.

Nuestra preocupación es que si la infección de la madre ocurrió durante el primer trimestre, puede que las serologías negativas no excluyan la infección congénita. ¿Hay alguna otra idea en cuanto a la interpretación de la serología negativa en este tipo de situación?

Dra. Christy Ottendorfer: Excelente pregunta. Y la dejaremos para nuestros grupos de embarazo y defectos de nacimiento que trata más lo de los trimestres y esos resultados y el modo en que deben interpretar estas pruebas. Como hemos dicho, el momento de hacer las pruebas es crucial cuando se toman esos especímenes. No estoy segura de la edad del bebé en ese momento, si tuvo pruebas de seguimiento o si solo se le realizó la prueba a los dos días de nacido.

Ana Disamuels: Solo en el período posterior al nacimiento. Aunque las serologías se repitieron por ser inicialmente no concluyentes y la muestra de suero repetida se envió nuevamente para su análisis. Que terminó siendo negativa.

Dra. Christy Ottendorfer: Pienso que esto es algo que, para este caso en particular, trataremos de ponerla en contacto con nuestro equipo de embarazo y defectos de nacimiento para que le ayuden a determinar si existe alguna otra causa posible o el modo de darle seguimiento a este paciente.

Ana Disamuels: Gracias.

Coordinador: La próxima pregunta telefónica la hace el Dr. Hudson. Su línea está abierta, Sr.

Dr. Warner Hudson: Gracias. Soy Warner Hudson, de UCLA. Estoy a cargo de la salud ocupacional de los empleados del sistema de salud del campus. Tenemos a muchos viajeros que regresan de áreas con zika, investigadores de áreas con zika y trabajos de investigación del zika en nuestros laboratorios. Y la mayoría de los autores médicos de UC-wide Doc Med han estado trabajando en la elaboración de protocolos pos-exposición para los laboratorios. Y, por supuesto, estamos haciendo pruebas a los viajeros que regresan con dudas o síntomas. En UCLA usamos la prueba Viracore, en lugar de las pruebas de PCR e IgM. ¿Los CDC tienen algún plan de elaborar directrices pos-exposición para los trabajadores de laboratorio, incluso para las exposiciones a través de la sangre a pacientes de zika con viremia, en los trabajos? Gracias.

Dr. Christy Ottendorfer: Esa es otra pregunta excelente. Sé que estas directrices que se publicaron se centran, principalmente en las personas sintomáticas, así como en las mujeres embarazadas, o sea, las que tienen un mayor riesgo de presentar complicaciones derivadas de la infección por el virus del Zika en sus bebés. No tengo la certeza de que se estén planificando directrices para más riesgos de exposición ocupacional que puedan ocurrir en adultos sanos, pero lo tomaremos en cuenta y lo plantearemos a modo de solicitud.

Dr. Warner Hudson: Muy bien. Gracias.

William Koehne: Tenemos una pregunta del sistema del seminario virtual que me gustaría hacer. La pregunta es: hemos encontrado varias madres con antecedentes de viajes a áreas endémicas de zika hace más de 12 semanas. Las pruebas han dado negativas. Los recién nacidos están sanos al nacer. Ellos preguntan qué rol juega la IgG para documentar una exposición temprana al virus. ¿Qué función tiene la IgG para documentar una exposición temprana al virus?

Dra. Christy Ottendorfer: Creo que responderé esta también. En cuanto a la IgG, no contamos con una prueba específica para la IgG, la prueba de neutralización por reducción en placas para que se desarrollen los anticuerpos neutralizantes, que en mi diapositiva no mostré esa parte del curso de la enfermedad o su respuesta de anticuerpos. Pero en algún momento en ese período, la IgG comienza a elevarse después de las 12 semanas. Si tuviera que analizar esa muestra, probablemente se analizaría en la neutralización por reducción en placas y pudiera ser posible detectar una infección en esa muestra. Pero se lo dejo a Grace o a alguna otra persona que tenga más experiencia con muestras tomadas después de las 12 semanas.

Dra. Grace Kublin: Hola. Soy Grace Kubin. Nosotros no..., en realidad, no solemos analizar muestras ni se nos envían muestras después de las 12 semanas. Sí sé de unos pocos laboratorios que lo han hecho, pero algunos han obtenido resultados positivos y otros no, es decir, es básicamente un subproducto de cuán bueno es el sistema inmunitario de una persona.

Dra. Christy Ottendorfer: Cierto y estoy de acuerdo. Quiero decir, si estamos haciendo pruebas en el bebé tendrá anticuerpos maternos hasta los 18 meses aproximadamente, lo cual se puede confundir con los anticuerpos o la IgG de la madre en ese momento. Por lo que debería volver a hacer la prueba si cuenta con criterios clínicos o epidemiológicos para este bebé a los 18 meses.

William Koehne: Muy bien, gracias a los presentadores. Creo que hemos consumido todo el tiempo del que disponemos para las preguntas de hoy. En nombre de COCA queremos agradecer a todos por acompañarnos hoy y, en especial, a los doctores. Ottendorfer, Binnicker y Kubin. Pueden ponerse en contacto con los presentadores después de la teleconferencia a través del correo electrónico de la COCA en cdc.gov, que es C-O-C-A@cdc.G-O-V.

La grabación y la transcripción de esta teleconferencia se publicarán en el sitio web de la COCA, en emergency.cdc.gov/coca, en los próximos días.

Tendremos dos convocatorias de la COCA la próxima semana. Participen con nosotros el martes 6 de diciembre, a las 2:00 p.m., hora del este, para conocer el módulo de la serie de teleconferencias de la COCA denominado "Estrategias para la mitigación de los riesgos para reducir las sobredosis de opioides", que analiza las Directrices de los CDC sobre la prescripción de opioides para el dolor crónico.

Participen con nosotros en otra convocatoria de la COCA sobre el zika el próximo jueves 8 de diciembre, a las 2:00 p.m., hora del este. Esta tendrá como título "Preparación para la temporada de viajes", sobre el modo en que los médicos pueden garantizar que sus pacientes cuenten con los conocimientos necesarios sobre la prevención del zika". Contamos con presentadores para esa convocatoria especializados en embarazo y defectos de nacimiento de los CDC y en salud de los viajeros.

Toda la información acerca de la educación continua de las teleconferencias de COCA se envía a través del TCEO en línea del Sistema de capacitación y educación continua de los CDC en: www.cdc.gov/tceonline. Los participantes en esta teleconferencia de COCA que deseen recibir educación continua deben completar la evaluación en línea, antes del 31 de diciembre del 2016, y usar el código del curso WC2286. Aquellos que vayan a revisar la teleconferencia a pedido y deseen recibir educación continua, deben completar la evaluación en línea entre el 1 de enero del 2016 y el 30 de noviembre del 2018, con el código de curso WD2286.

Para recibir información acerca de las próximas convocatorias de la COCA, inscríbase en COCA, a través de su página web, en: emergency.CDC.gov/coca, y haga clic en el enlace para suscribirse a la lista de distribución de correos de COCA. Además, los CDC han lanzado una página en Facebook para médicos. Ponga «me gusta» en la página Facebook.com/cdcclinicianoutreachandcommunicationactivity para estar al tanto de las últimas noticias de la COCA. Gracias nuevamente a todos por participar en esta convocatoria de la COCA. Que tengan un excelente día.

Coordinador: Con esto damos por terminada la conferencia del día de hoy. Gracias por participar. Pueden desconectarse ahora. Presentadores, por favor, esperen en línea para los comentarios posteriores.

FIN