Brote de influenza pandémica A (H1N1) 2009 en una embarcación de la Marina de Guerra peruana --- junio--julio del 2009

El 25 de junio del 2009, un cadete naval se presentó en la enfermería de un buque de la Marina de Guerra peruana con 355 tripulantes, aquejado de infección respiratoria aguda febril (IRAF), 5 días después de que el barco atracara en San Francisco, California. Se presumía que la causa era el virus de la influenza pandémica A (H1N1) 2009 debido a que en ese entonces circulaba en la ciudad. Una prueba para detectar influenza pandémica H1N1 mediante transcripción reversa de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real [rRT-PCR] resultó positiva. Durante las 3 semanas siguientes, mientras la embarcación continuaba su curso, otros 77 miembros de la tripulación contrajeron influenza pandémica H1N1 confirmada. El Destacamento Naval del Centro de Investigación Médica de los EE. UU. (NMRCD), en colaboración con la Marina de Guerra peruana, realizaron una investigación para describir el brote y determinar la tasa de ataque de la influenza pandémica H1N1 en la embarcación. Este informe presenta un resumen de los resultados de esa investigación, la cual indicó que, de 85 pacientes con IRAF, 78 (92%) positivos a la prueba para H1N1 pandémica mediante rRT-PCR. La tasa de ataque confirmada de influenza pandémica H1N1 fue de 22.0%. Los síntomas más frecuentes, además de fiebre, eran tos, cefalea, congestión nasal y malestar general. No se registraron complicaciones ni muertes. Los pacientes fueron tratados de acuerdo con las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS)*; seis pacientes recibieron medicación antiviral debido a comorbilidades preexistentes. Un programa de vigilancia respiratoria a bordo de embarcaciones, que había sido implementado en el barco poco antes de zarpar del Perú, hizo posible la detección temprana del brote. La adopción subsiguiente de medidas de control pudo haber retrasado el avance del brote. La vigilancia por laboratorio de enfermedades y los procedimientos adecuados de control de brotes pueden reducir la transmisión de influenza pandémica H1N1 a bordo de embarcaciones.

Desde el 2002, el buque de instrucción de la Armada peruana ATC 131 ha realizado travesías con cadetes de segundo y cuarto año de la Escuela Naval del Perú, visitando muchos puertos del mundo. En mayo del 2009, el buque viajó del Perú a San Francisco vía Ecuador y Costa Rica; hizo escala en San Francisco, (permaneció en puerto del 20--24 de junio), y retornó al Perú vía México (1--5 de julio) y Panamá (10--12 de julio). En cada puerto, la tripulación desembarcó en tierra para realizar visitas o actividades de protocolo. Antes de partir del Perú, dadas las condiciones de hacinamiento y la dificultad para mantener la higiene a bordo de la embarcación, la Marina de Guerra peruana implementó un programa de vigilancia respiratoria. Se capacitó al personal sanitario en el diagnóstico de IRAF (temperatura oral ≥100.5°F [≥38.1 °C] y tos o dolor de garganta) y en técnicas para la toma de frotis respiratorios. Además, se instó a los miembros de la tripulación a que solicitaran atención médica en la enfermería del buque tan pronto manifestaran signos o síntomas de enfermedad respiratoria (p. ej., fiebre, tos o dolor de garganta). El personal recibió equipos de protección individual (EPI) y se le enseñaron medidas de higiene respiratoria adecuada.

A las seis semanas de haber partido, el 25 de junio del 2009, un día después de que el buque zarpara de San Francisco, un miembro de la tripulación se presentó en la enfermería con antecedentes de 2 días de fiebre de 101.3°F (38.5 °C), dolor de garganta, congestión nasal, cefalea, malestar general y tos, después de al menos un día en tierra en San Francisco. Luego de que su prueba rápida para influenza resultara negativa, el paciente fue dado de alta de la enfermería con un tratamiento sintomático, pero no fue aislado. Dos días después, el 27 de junio, otro miembro de la tripulación acudió a la enfermería con síntomas similares que comenzaron un día antes y que incluyeron una temperatura de 102.9 °F (39.4 °C); sin embargo, su prueba rápida para influenza A salió positiva. Este segundo paciente compartía camarote con el primero. En consecuencia, al primer paciente se le volvió a realizar la prueba rápida para influenza A y esta resultó positiva (Figura).† Los dos fueron aislados y recibieron medicamentos sintomáticos. Este incidente alertó al personal a bordo de un posible brote de influenza pandémica H1N1.

Entre el 28 de junio y el 4 de julio, durante la escala en México, otros 33 miembros de la tripulación se presentaron en la enfermería con síntomas de IRAF. A los primeros seis se les realizaron frotis respiratorios y todos obtuvieron resultados positivos en la prueba para influenza pandémica H1N1 mediante rRT-PCR practicada por las autoridades de salud locales de México. Se presumió que los otros pacientes tenían infección por influenza pandémica H1N1. En consecuencia, se instituyó una definición de caso. Un caso de influenza pandémica H1N1 se definió como enfermedad en una persona con síntomas IRAF e infección por H1N1 confirmada por laboratorio mediante rRT-PCR. Los frotis respiratorios de todas las muestras de los pacientes con síntomas de IRAF se analizaron para detectar influenza H1N1 mediante pruebas rRT-PCR y aislamiento viral en el NMRCD, después de que el buque retornó al Perú el 17 de julio.

Se analizaron las muestras de todos los pacientes subsiguientes con síntomas de IRAF para detectar influenza pandémica H1N1 mediante RT-PCR y aislamiento viral. Se almacenaron los especímenes congelados en nitrógeno líquido ( aproximadamente a -180 ºC) hasta que se analizaron en el NMRCD, tras el retorno del buque al Perú el 17 de julio.

Del 5 al 11 de julio, otros 41 miembros de la tripulación se presentaron en la enfermería con síntomas de IRAF. Se dispuso de una cubierta adicional, adyacente a la enfermería, para el aislamiento de los pacientes. Los pacientes fueron aislados por un mínimo de 7 días (intervalo: 7 a 9 días) o hasta que los síntomas desaparecieran. A todos los pacientes se les proporcionaron mascarillas para prevenir la transmisión del virus a las personas susceptibles y se les pidió que utilizaran la mascarilla al menos 5 días después de haber sido dado de alta de la instalación de aislamiento. Además de recomendarles la higiene con agua y jabón, se les dotó de desinfectantes de manos a base de alcohol para ayudar a reducir la transmisión de infecciones respiratorias (1). Se hizo una evaluación diaria del resto de los miembros de la tripulación para observar síntomas de IRAF, a través de entrevistas de médico-paciente y la toma de la temperatura oral; a los que tenían al menos un síntoma respiratorio se les indicaba aislamiento, se les proporcionaban desinfectantes para manos y mascarillas y se les daba seguimiento diario para detectar síntomas adicionales. Luego de atracar en Panamá el 10 de julio, todo el personal a bordo recibió un repaso de las normas de higiene respiratoria adecuada así como EPI adicional. La semana siguiente, después de partir de Panamá, se identificaron otros nueve casos de IRAF. El último caso detectado en el buque fue el de un paciente que se presentó en la enfermería el 16 de julio. Todas las muestras de frotis respiratorios se almacenaron en nitrógeno líquido en la enfermería hasta que pudieron ser analizadas en laboratorios del NMRCD.

Entre los 355 miembros de la tripulación, un total de 78 casos de influenza pandémica H1N1 fueron confirmados mediante pruebas de rRT-PCR. La tasa de ataque fue de 22.0% (78 de 355) (Tabla). Las muestras de frotis respiratorios de siete pacientes con IRAF resultaron negativas para la influenza pandémica H1N1 mediante pruebas rRT-PCR. Las tasas de ataque variaron por rango y grupo de edad (p<0.001, por prueba de la Ji cuadrada y prueba exacta de Fisher, respectivamente ), con los valores más altos en los cadetes (31.4%), oficiales de bajo rango (p. ej., cabos primeros, cabos segundos y marineros) (14.3%) y personas de 18 a 25 años de edad (30.1%). No hubo diferencia entre las tasas de ataque en hombres y mujeres (p=0.838, por prueba de la Ji cuadrada).

La edad mediana de los pacientes con casos confirmados por laboratorio era de 25.5 años (intervalo de edad: 17.1--33.9 años), la cual no era diferente de la de la tripulación asintomática (p=0.051, por prueba t). La temperatura mediana fue de 101.5 °F (38.6 °C) (intervalo: 100.6--102.4 °F [38.1--39.1 °C]); la mediana del número de días entre la aparición de los síntomas y la presentación en la enfermería era de 1.6 días (intervalo: 0.8--2.4 días). Los síntomas más frecuentes fueron tos y cefalea (ambos 75%), malestar general (74%), congestión nasal (73%) y dolor de garganta (55%); 99% de los pacientes habían sido vacunados contra la influenza estacional (vacuna Agrippal S-1 contra la influenza de subunidades desactivadas, tipos A y B) antes de su partida. No se registraron complicaciones ni muertes. De los 78 pacientes, seis recibieron oseltamivir (75 mg dos veces al día) con base en la evaluación de factores de riesgo y las directrices de tratamiento de la OMS.

Informe preparado por:

DM Vera, MD, V Gonzaga, MSc, RA Hora, MD, M Ramos, MD, C Loret de Mola, MD, JM Neyra, MD, C Sanchez, MD, T Kochel, PhD, MJ Sklar, MD, JM Montgomery, PhD, Destacamento Naval del Centro de Investigación Médica de los EE. UU; JA Quispe, F Bringas, MD, M Céspedes, MD, S González, MD, M Larru, DDS, M Fernández, MD, Centro Médico Naval peruano (CEMENA), Lima, Perú. D Faix, C Meyers, P Blair, Centro Naval de Investigación Médica, San Diego, California. P Mote, Depto. de Ciencias Biológicas, Franklin College of Arts and Sciences, Univ de Georgia. DL Blazes, Div. del Sistema de Vigilancia y Respuesta a Infecciones Globales Emergentes, Centro de Vigilancia Sanitaria de las Fuerzas Armadas, Departamento de Defensa de EE. UU. T Quandelacy, Div. de Enfermedades Víricas y Rickettsiosis, Centro Nacional de Enfermedades Zoonóticas Entéricas y Transmitidas por Vectores de los CDC.

Nota editorial:

El brote de influenza pandémica H1N1 en el buque descrito en este informe probablemente comenzó el 25 de junio del 2009, 5 días después de atracar en San Francisco. Cuando la embarcación estuvo anclada en San Francisco, la H1N1 pandémica circulaba por la ciudad y varios de los pacientes infectados pueden haber estado expuestos simultáneamente a personas infectadas en tierra. Se sabe que miembros del personal del buque adquirieron infecciones respiratorias en el puerto, con la consiguiente transmisión a camaradas susceptibles a bordo (2). La tasa de ataque del brote fue de 22.0%, en cierta medida más baja que las tasas de ataque de influenza en otros entornos cerrados similares (37.0%--45.0%) (3,4) y menor que las tasas de otros dos brotes de transmisión de influenza estacional en embarcaciones (34.0%--77.0%) (2,5). Algunos de estos brotes anteriores ocurrieron a bordo de embarcaciones de la Marina, afectando a tripulantes que habían sido vacunados previamente, y se observó una rápida propagación del virus en poblaciones en espacios cerrados, pese a la vacunación adecuada. Si bien la mayoría de los tripulantes de la embarcación peruana fue vacunada contra la influenza estacional, esta vacuna no los protegería contra la influenza pandémica H1N1. Este resultado no es sorprendente y coincide con hallazgos anteriores.§ Se han documentado altas tasas de ataque de influenza a bordo de barcos de pasajeros, donde los espacios cerrados favorecen su transmisión (6). La tasa de ataque relativamente más baja descrita en este brote se puede atribuir a una detección temprana del agente etiológico y a la implementación oportuna de las medidas de control por parte del personal sanitario a bordo.

Con anterioridad se ha observado un riesgo mayor de transmisión infecciosa entre el personal de rangos inferiores en embarcaciones navales (7). En este brote, las tasas de ataque más altas se registraron en cadetes y oficiales de bajo rango. La tasa de ataque en cadetes fue el doble de la de los oficiales de bajo rango, posiblemente por las diferencias en las condiciones de alojamiento a bordo de la embarcación. Las literas en los camarotes de los cadetes están más cerca unas de otras que las de los oficiales de rango menor, lo que facilita una mayor transmisión de infecciones entre cadetes. Además, la cercanía física entre miembros de la tripulación durante horas de trabajo fue mayor entre cadetes y oficiales de bajo rango que entre oficiales de alto rango (p. ej., subalternos, superiores y altos oficiales de la marina) y civiles.

Hubo un lapso de 2 días en promedio, entre la aparición de los síntomas y la presentación de los pacientes en la enfermería de la embarcación. Esto se puede atribuir a la propensión de los miembros de la tripulación a no atender u ocultar intencionalmente sus síntomas para evitar el aislamiento en la enfermería mientras el barco estaba en puerto.

El hacinamiento, los ambientes de trabajo riguroso, el estrés psicológico y el transporte rápido de un gran número de personas ofrecen las condiciones ideales para la transmisión y amplia diseminación de patógenos respiratorios infecciosos (8). Debido a todos estos factores comunes en las embarcaciones navales, estos grupos pueden presentar altas tasas de enfermedad por influenza durante estos brotes (9). Estos hallazgos subrayan la importancia de contar con un robusto sistema de vigilancia respiratoria a bordo de las embarcaciones que viajan a puertos extranjeros. Los hallazgos también enfatizan el papel crucial de la vigilancia continua de infecciones respiratorias en las fuerzas armadas, debido a que la detección rápida es un factor fundamental para una intervención exitosa. La vigilancia, particularmente en estos grupos, puede ser muy importante para la detección oportuna de brotes y la implementación adecuada de medidas de control que prevengan en última instancia la posible diseminación en su país de origen (10).

Agradecimientos

Los hallazgos de este informe se basan, en parte, en las contribuciones de M del Pilar Cabrera, MD, C Choncen, MD, H Dapello, DDS, N Cueva, J Rengifo, C Carhuamaca, S Castro, C Salcedo y MA Esquivel, Dirección de Salud de la Marina de Guerra del Perú.

Referencias bibliográficas

1. Mott PJ, Sisk BW, Arbogast JW, Ferrazzano-Yaussy C, Bondi CA, Sheehan JJ. Alcohol-based instant hand sanitizer use in military settings: a prospective cohort study of Army basic trainees. Mil Med 2007;172:1170--6.
2. Ksiazek TG, Olson JG, Irving GS, Settle CS, White R, Petrusso R. An influenza outbreak due to A/USSR/77-like (H1N1) virus aboard a US Navy ship. Am J Epidemiol 1980;112:487--94.
3. Klontz KC, Hynes NA, Gunn RA, Wilder MH, Harmon MW, Kendal AP. An outbreak of influenza A/Taiwan/1/86 (H1N1) infections at a naval base and its association with airplane travel. Am J Epidemiol 1989;129:341--8.
4. Makras P, Alexiou-Daniel S, Antoniadis A, Hatzigeorgiou D. Outbreak of meningococcal disease after an influenza B epidemic at a Hellenic Air Force recruit training center. Clin Infect Dis 2001;33:e48--50.
5. Earhart KC, Beadle C, Miller LK, et al. Outbreak of influenza in highly vaccinated crew of U.S. Navy ship. Emerg Infect Dis 2001;7:463--5.
6. Mouchtouri V, Black N, Nichols G, et al. Preparedness for the prevention and control of influenza outbreaks on passenger ships in the EU: the SHIPSAN TRAINET project communication. Euro Surveill 2009;14(21).
7. Ziebold C, Hassenpflug B, Wegner-Brose H, Wegner K, Schmitt HJ. An outbreak of rubella aboard a ship of the German Navy. Infection 2003;31:136--42.
8. Cross ER, Hermansen LA, Pugh WM, White MR, Hayes C, Hyams KC. Upper respiratory disease in deployed U.S. Navy shipboard personnel. Mil Med 1992;157:649--51.
9. Kilbourne ED. The epidemiology of influenza. In: Influenza. New York, New York: Plenum Medical Book Co.; 1987.
10. Green IJ, Hung SC, Irving GS, Davenport JV. Influenza A virus aboard a US Navy ship in 1972 and the antibody response of the crew to influenza vaccine. Mil Med 1975;140:179--81.

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