Volumen 7: Nº 3, mayo de 2010
INVESTIGACIÓN ORIGINAL
Factores asociados a la detección del cáncer de cuello uterino en Puerto Rico
Ana P. Ortiz, PhD, MPH; Sarah Hebl; Ruby Serrano, MS, DrPH; María E. Fernandez, PhD; Erick Suárez, PhD; Guillermo Tortolero-Luna, MD, PhD
Citación sugerida para este artículo: Ortiz AP, Hebl S, Serrano R, Fernandez ME, Suárez E, Tortolero-Luna G. Factores asociados a la detección del cáncer de cuello uterino en Puerto Rico.
[Errata publicada en Prev Chronic Dis 2010;7(5):A58. http://www.cdc.gov/pcd/issues/2010/sep/10_0138_es.htm.] Prev Chronic Dis 2010;7(3). http://www.cdc.gov/pcd/issues/2010/
may/09_0123_es.htm. Consulta [fecha].
REVISADO POR EXPERTOS
Resumen
Introducción
Existen disparidades raciales o étnicas en la detección del cáncer de cuello uterino en los Estados Unidos; las tasas son menores para las mujeres que viven en Puerto Rico. Identificamos factores asociados a la detección del cáncer de cuello uterino en mujeres de 18 años en adelante que residen en Puerto Rico.
Métodos
El estudio abarcó a mujeres que participaron en el Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento de Puerto Rico en el 2006, que no habían tenido una histerectomía (n = 2,206). Calculamos las estimaciones de prevalencia ponderada en la población sobre la realización de pruebas de detección de Papanicolaou en los últimos 3 años y utilizamos modelos de regresión logística para determinar los factores vinculados a la detección.
Resultados
La mayoría de las participantes (71.9% [intervalo de confianza (IC) del 95% = 69.4%-74.4%]) reportaron que se habían hecho una prueba de Papanicolaou en los últimos 3 años. Los factores asociados a la realización de pruebas de detección en los análisis multivariados incluyeron chequeos de rutina en el último año y actividad física en ratos de ocio. En comparación con las mujeres con ingresos económicos menores de $15,000, aquellas que tenían ingresos más altos presentaban una mayor probabilidad de haberse hecho una prueba de Papanicolaou. De manera similar, las mujeres divorciadas o separadas tenían una probabilidad mayor de haberse hecho pruebas de detección (razón de probabilidad [OR] = 1.13; 95% IC = 1.12-1.15) que aquellas casadas o viviendo en pareja. No encontramos asociaciones entre la práctica de hacerse pruebas de detección y la educación, la cobertura del seguro médico, el índice de masa corporal o si fumaban o no.
Conclusión
La prevalencia de pruebas de detección del cáncer de cuello uterino en Puerto Rico está por debajo del 90% recomendado en las metas de Gente
Saludable 2010. Nuestros hallazgos con respecto a los factores asociados a la práctica de hacerse pruebas de Papanicolaou identificaron distintos subgrupos de la población en los que no se hace suficiente tamizaje y que se podrían beneficiar de intervenciones y programas de detección específicos.
Volver al comienzo
Introducción
En los Estados Unidos, la incidencia de cáncer de cuello uterino en las mujeres hispanas (14.2 por cada 100,000) es casi el doble que en las mujeres blancas no hispanas (7.3 por cada 100,000); la tasa de mortalidad de las hispanas (3.4 por cada 100,000) también es 50% más alta que en las mujeres blancas no hispanas (2.3 por cada 100,000) (1). Pese a que en las últimas décadas ha habido una disminución general de la incidencia del cáncer de cuello uterino y de muertes relacionadas en los Estados Unidos, las mujeres hispanas tienen menos probabilidad de que se les diagnostique la enfermedad circunscrita y sus tasas de supervivencia son menores que las de las mujeres blancas no hispanas (1,2). El cáncer de cuello uterino es el sexto cáncer más frecuente en las hispanas y el decimotercero en las blancas no hispanas (2). En Puerto Rico, el cáncer de cuello uterino es el cuarto cáncer diagnosticado con más frecuencia; representa el 4% de todos los nuevos cánceres diagnosticados y el 2% de las muertes relacionadas con el cáncer en las mujeres (3).
El uso de la prueba de Papanicolaou ha resultado en una disminución considerable de casos de cáncer de cuello uterino y muertes en las décadas recientes (2). En los Estados Unidos, la no realización de pruebas de detección del cáncer de cuello uterino es el predictor más importante de esta enfermedad; por ende, las disparidades en la cobertura de las pruebas de Papanicolaou tienen un efecto en las disparidades en el cáncer de cuello uterino (4). Pese a que este método de tamizaje es accesible, hay disparidades raciales o étnicas en su utilización en los Estados Unidos (5). Por ejemplo, en el 2004, las mujeres que vivían en Puerto Rico presentaron la prevalencia más baja (73%) en la realización de pruebas recientes de Papanicolaou (en los últimos 3 años) comparadas con las mujeres blancas no hispanas (87%), afroamericanas (89%) e hispanas (87%) viviendo en los Estados Unidos (excluyendo los territorios estadounidenses) (6). En las hispanas y otros grupos raciales y étnicos de los Estados Unidos, factores sociodemográficos como una edad más avanzada, ingresos bajos, nivel educativo menor (particularmente aquellas que no completaron escuela superior o high school) y la falta de seguro médico han sido positivamente correlacionados con una tasa más baja de pruebas de Papanicolau para la detección (7,8). Además de los factores sociodemográficos, factores sociales como la vergüenza, las barreras del idioma, el temor, la falta de información y la percepción de desaprobación por parte de la pareja tienen un efecto en la realización de pruebas de Papanicolaou en las mujeres hispanas (9).
Hasta donde sabemos, ningún estudio ha sondeado los factores que afectan la realización de pruebas de Papanicolaou en las mujeres de Puerto Rico. El propósito de este estudio fue determinar los factores asociados a la pruebas recientes de Papanicolaou autorreportadas (en los tres años que precedieron a la entrevista) en las mujeres de 18 años o más residentes de Puerto Rico que participaron en el Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento (BRFSS-PR). Los resultados de nuestro estudio son necesarios para dilucidar los obstáculos que hay en la detección del cáncer de cuello uterino en la población hispana de Puerto Rico. Nuestros objetivos se inscriben en las metas del Programa Nacional para la Detección Temprana del Cáncer de Mama y de Cuello Uterino (NBCCEDP) de reducir las disparidades raciales en los tamizajes y la detección temprana y con la meta de Gente Saludable 2010 de reducir las disparidades de salud (10). Además, este estudio contribuye a la consecución del objetivo del Plan de Control Integral del Cáncer de Puerto Rico (11) de incrementar la proporción de mujeres de 18 años o más que se hagan pruebas de Papanicolaou de acuerdo con las recomendaciones actuales.
Volver al comienzo
Métodos
Para este estudio, utilizamos información del BRFSS-PR del 2006 (12). El BRFSS-PR es parte del BRFSS nacional, un sistema de encuestas de salud por estado establecido en 1984 por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) para la recolección de información sobre conductas de riesgo para la salud, prácticas de salud preventivas y acceso a la atención médica principalmente relacionadas con enfermedades crónicas y lesiones. Esta encuesta transversal se realiza anualmente en adultos de 18 años en adelante no institucionalizados en los 50 estados, el Distrito de Columbia, Puerto Rico, las Islas Vírgenes estadounidenses y Guam. Este estudio fue aprobado por el comité de revisión del Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico.
Las mujeres que reunían los requisitos para este estudio habían participado en el BRFSS-PR 2006, tenían 18 años o más, no tenían antecedentes de histerectomía y habían respondido a la pregunta sobre si se habían hecho una prueba de Papanicolaou en los 3 años precedentes a la entrevista. De las 3,040 mujeres de 18 años de edad o más que participaron en el BRFSS-PR 2006, excluimos a 710 que se habían hecho una histerectomía y a 124 con datos faltantes relacionados con la edad (n = 16), antecedentes de pruebas de Papanicolaou (n = 38), fecha de la última prueba de Papanicolaou (n = 31) o pregunta sobre histerectomía (n = 39), con lo cual la muestra final del estudio se redujo a 2,206 mujeres.
La variable resultante de interés para este análisis fue la proporción de mujeres que se habían hecho una prueba de Papanicolaou en los 3 años precedentes a la entrevista. Los factores de interés incluyeron características demográficas, como edad en años (18-20,
21-29, 30-39, 40-49, 50-64,
≥65), estado civil (casada/viviendo en pareja, divorciada/separada, viuda, soltera), nivel de estudios alcanzado (menos de escuela superior (high school), graduada de escuela superior/diploma de equivalencia de educación general o GED, algunos estudios universitarios/técnicos, graduada de estudios universitarios), ingresos económicos del hogar (<$15,000, $15,000-$34,999, $35,000-$49,999, ≥$50,000), cobertura de seguro médico (sí/no), situación laboral (empleada actualmente, desempleada, ama de casa o jubilada, discapacitada para trabajar, estudiante) y el número de niños en el hogar (0, 1, 2, ≥3). Las características clínicas incluyeron índice de masa corporal (IMC, para clasificar como normal o con bajo peso [18.5-24.9 kg/m2], sobrepeso [25.0-29.9 kg/m2] u obesidad [≥30.0 kg/m2]), chequeos de rutina el último año (sí/no) y percepción de la salud en general (regular o mala, buena o excelente). Las características del estilo de vida incluyeron tabaquismo actual (sí/no), consumo de alcohol excesivo (4 o más tragos por ocasión [sí/no]) y actividad física en ratos de ocio en los últimos 30 días (sí/no).
Realizamos el análisis estadístico utilizando los programas SAS versión 9.2 (SAS Institute, Inc, Cary, Carolina del Norte) y Stata 10.0 SE (StataCorp LP, College Station, Texas). Primero, describimos la muestra del estudio por sus características demográficas, clínicas y de estilos de vida utilizando la función de frecuencia de la encuesta del SAS. Luego determinamos la relación entre la conducta de hacerse pruebas de detección de cáncer de cuello uterino y factores demográficos, clínicos y de estilos de vida mediante tablas de contingencia y pruebas de Pearson χ2, para lo cual también requerimos el uso de la función de frecuencia de la encuesta. Para analizar mejor estas correlaciones, utilizamos un modelo lineal generalizado en Stata que estableciera modelos de regresión logística simples y multivariados (13). Estimamos la prevalencia de razones de probabilidad y sus intervalos de confianza del 95% para determinar la magnitud de la asociación entre los factores específicos y la conducta de hacerse pruebas de detección del cáncer de cuello uterino. Las variables asociadas significativamente a la detección del cáncer de cuello uterino (P < .05) en los modelos de regresión logística ajustados por edad se incluyeron en los modelos de regresión logística multivariados; aquellos que tenían al menos una significancia marginal (P < .10) en el modelo multivariado se mantuvieron en el modelo. Toda la información fue ponderada de acuerdo con la edad de las encuestadas y su probabilidad inversa de selección utilizando proyecciones del 2006 del censo poblacional. La información detallada sobre los procedimientos de ponderación del BRFSS se puede consultar en la guía operativa del BRFSS (14).
Volver al comienzo
Resultados
Aproximadamente la mitad de las mujeres tenían 39 años de edad o menos y estaban casadas o vivían en (Tabla 1). La mayoría tenía ingresos económicos menores de $35,000 al año y casi todas reportaron tener seguro médico. Dos terceras partes de las mujeres reportaron que gozaban de una salud buena o excelente; 81% se había realizado un chequeo de rutina el año anterior; 82% se había hecho al menos una prueba de Papanicolaou en su vida y 72% se hizo una en los últimos 3 años.
En los análisis bivariados, la realización de pruebas de detección de Papanicolaou en los últimos 3 años se asoció significativamente (P < .05) a la edad, el estado civil, el nivel de estudios, los ingresos económicos, la situación laboral, el número de niños en el hogar, el IMC, el examen físico de rutina en el último año, el estado de salud y la actividad física en los ratos de ocio. Se observaron índices más bajos de pruebas de Papanicolaou en mujeres jóvenes, solteras, con ingresos económicos menores de $15,000, con algunos estudios universitarios o técnicos y en estudiantes (Tabla 2). También reportaron bajos índices de pruebas de Papanicolaou las mujeres con peso bajo o normal, las mujeres que no se habían hecho un chequeo de rutina el año anterior y aquellas que dijeron que no practicaban actividad física en los ratos de ocio. Las pruebas de Papanicolaou no se asociaron al tabaquismo, la cobertura de seguro médico, el consumo excesivo de alcohol por ocasión o el consumo intenso de alcohol.
No encontramos interacciones significativas en el modelo multivariado (razón de probabilidad χ2 = 70.13, P = .17). En comparación con las mujeres jóvenes (18-20 años de edad), las mujeres de más edad (≥21 años) tenían una probabilidad 2 a 5 veces mayor de haberse hecho una prueba de Papanicolaou en los últimos 3 años (Tabla 3). Además, en comparación con las que tenían los ingresos económicos más bajos, las mujeres con ingresos más altos también presentaban una mayor probabilidad de haberse realizado una prueba de Papanicolaou en los últimos 3 años. Las mujeres solteras (nunca casadas) y las viudas tenían menos probabilidad que las casadas de haberse hecho una prueba de Papanicolaou en los últimos 3 años.
Volver al comienzo
Discusión
En el 2006, Puerto Rico no alcanzó la meta de Gente Saludable 2010 de una tasa de 90% de tamizaje para el cáncer de cuello uterino en las mujeres de 18 años o más (15). Nuestro estudio muestra que las mujeres puertorriqueñas más jóvenes (<30 años de edad) y las de mayor edad (≥65 años de edad) reportaron menores índices de realización de pruebas de detección de cáncer de cuello uterino que las mujeres de 30 a 64 años de edad. Estos resultados son congruentes con los patrones generales de tamizaje en los Estados Unidos (16) y con los de las mujeres hispanas en el resto de los Estados Unidos (8). Resulta de interés la baja prevalencia en realización de pruebas de detección en mujeres puertorriqueñas de 18 a 20 años de edad observada en nuestro estudio (9%). Esta prevalencia es congruente con las bajas tasas de detección de cáncer de cuello uterino en mujeres en Puerto Rico de 18 a 24 años de edad (41%) reportadas por el BRFSS para el 2004, las cuales además son mucho más bajas que la tasas de detección de sus contrapartes en el resto de los Estados Unidos (mediana = 81%), un patrón que ha sido constante desde 1996 (6). Además, las mujeres con ingresos económicos de por lo menos $35,000 tenían una probabilidad 2 a 3 veces mayor de haberse realizado pruebas de detección que aquellas con los ingresos económicos más bajos. En múltiples estudios, los ingresos económicos han sido correlacionados positivamente con la realización de pruebas de detección de cáncer de cuello uterino (10,16-17), una asociación que puede atribuirse parcialmente a que mayores recursos conllevan a un mejor acceso a la atención médica.
En contraste con los resultados en otras poblaciones, nuestro estudio no encontró un efecto positivo considerable de la educación, la situación laboral o la cobertura de seguro médico en los hábitos de realización de pruebas de detección (7,8,16,17). Si bien no se sabe por qué no hay una asociación entre el hábito de hacerse pruebas de detección y el nivel de estudios o la situación laboral, la falta de asociación con respecto a la cobertura de seguro médico puede deberse a que en nuestro estudio había una alta prevalencia de mujeres con seguro médico (94%). La reforma al sistema de salud aprobada en Puerto Rico en 1993 hizo posible proporcionar seguro médico a las poblaciones subatendidas que están en o por debajo del nivel de pobreza del 200%.
Haberse realizado un chequeo de rutina el año anterior aumentó la probabilidad de haberse hecho pruebas de detección, un resultado congruente con otros estudios (8,18). Este hallazgo no es sorprendente, pues a menudo durante la consulta, el médico recomienda hacerse pruebas de detección del cáncer de cuello uterino. La práctica del ejercicio durante los ratos de ocio, en nuestro estudio aumentó en más del 60% la probabilidad de haberse hecho pruebas de detección. Este resultado es congruente con el de otro estudio que determinó que el ejercicio estaba asociado positivamente a la realización de pruebas de cáncer de mama y de cuello uterino (7). El estudio anterior también encontró una asociación positiva entre el no fumar y la realización de pruebas de detección. Sin embargo, en nuestra investigación no observamos esta asociación. Si bien los estudios han mostrado de manera constante una relación inversa entre obesidad y la conducta de hacerse pruebas de detección (a mayor tamaño corporal menores pruebas de detección de cáncer de cuello uterino) (19), en el análisis multivariado no encontramos una asociación entre el IMC y la realización de pruebas de detección del cáncer de cuello uterino. Pese a que en algunos grupos de mujeres el sobrepeso se puede asociar a un menor énfasis en la salud y, por tanto, a menos pruebas de detección, es posible que nuestros hallazgos reflejen un patrón cultural de aceptación de un mayor peso o dimensión corporal en las mujeres puertorriqueñas, como el que observa en algunos grupos de mujeres negras de los Estados Unidos (20).
Nuestro estudio está sujeto a limitaciones. Primero, dado que el BRFSS es un estudio basado en encuestas telefónicas, la información que incorpora es solo de residentes que tienen teléfono en su casa y por tanto, no se puede entrevistar a personas de hogares que no tienen teléfono. Como resultado de ello, la información presentada no puede generalizarse a toda la población femenina adulta de Puerto Rico. Las evidencias parecen indicar que hay una asociación positiva entre los ingresos económicos y el haberse realizado recientemente pruebas de Papanicolaou. Dado que es más probable que las mujeres que no tienen teléfono tengan bajos ingresos, también es probable que presenten índices más bajos de realización de pruebas de detección de Papanicolaou que las mujeres que participaron en el estudio (8). Sin embargo, las tasas de respuesta en la encuesta BRFSS-PR 2006 fueron más altas (74%) que la mediana reportada para las encuestas del BRFSS en los otros estados y territorios de los Estados Unidos en el mismo año (51%) (21). Finalmente, las estimaciones de la prevalencia se basaron en información autorreportada, la cual está sujeta a los sesgos de recordación y deseabilidad social.
Nuestro estudio muestra que las tasas de detección del cáncer de cuello uterino en Puerto Rico son menores a las de los Estados Unidos y están muy por debajo de la meta del 90% establecida en Gente Saludable 2010. Hemos identificado factores asociados a la realización de pruebas de Papanicolaou en Puerto Rico que ayudan a identificar subgrupos de la población a los que no se les hacen suficientes pruebas de detección y que se beneficiarían de intervenciones específicas. Las intervenciones deben centrarse en aumentar las tasas de detección, particularmente en las mujeres jóvenes y de bajos ingresos. Los estudios futuros también se deben concentrar en otros factores psicosociales correlacionados con la detección, como actitudes, creencias y normas culturales con respecto a las prácticas en las pruebas de detección. Los estudios sobre el efecto de los determinantes sociales en la salud, como lugar de residencia (rural frente urbana) y situación migratoria, son apremiantes para esta población, ya que estos factores afectan los hábitos de realización de pruebas de detección (17,22). Además, deberían implementarse políticas de salud pública sobre cobertura universal obligatoria para las pruebas de detección de cáncer de cuello uterino en Puerto Rico.
Volver al comienzo
Agradecimientos
Este trabajo fue financiado por las siguientes subvenciones: Instituto Nacional del Cáncer (U54CA96297 and UO1CA86117-01), Centro Nacional de Recursos para la Investigación (G12RR03051) y Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (5U58DP222931-05), así como por una subvención educativa ilimitada de Bristol-Myers Squibb, Puerto Rico. También queremos agradecer el apoyo de Biostatistics and Bioinformatics Core de la subvención U54, una asociación entre la Universidad de Puerto Rico y el Centro de MD Anderson Cancer Center (NIH NCI U54CA96297) por la revisión de este manuscrito.
Volver al comienzo
Datos sobre los autores
Autora responsable de la correspondencia: Ortiz, PhD, MPH, Centro Comprensivo de Cáncer de la Universidad de Puerto Rico y Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico, PMB 711, 89 De Diego Ave, Ste 105, San Juan, Puerto Rico 00927-6346. Teléfono: 787-758-2525, ext 1471. Correo electrónico: ana.ortiz7@upr.edu.
Afiliaciones de los autores: Sarah Hebl, Universidad de Tufts, Facultad de Medicina, Boston, Massachusetts; Ruby Serrano, Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento de Puerto Rico, Departamento de Salud, San Juan, Puerto Rico; María E. Fernandez, Universidad de Texas en Houston, Houston, Texas; Erick Suárez, Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico, San Juan, Puerto Rico; Guillermo Tortolero-Luna, Centro Comprensivo de Cáncer de la Universidad de Puerto Rico, San Juan, Puerto Rico.
Volver al comienzo
Referencias bibliográficas
- Cancer facts and figures for Hispanics, 2006-2008. Atlanta (GA): American Cancer Society; 2006. http://www.cancer.org/downloads/STT/CAFF2006HispPWSecured.pdf. Accessed June 18, 2009.
- Howe HL, Wu X, Ries LA, Cokkinides V, Ahmed F, Jemal A, et al. Annual report to the nation on the status of cancer, 1975-2003, featuring cancer among U.S. Hispanic/Latino populations. Cancer 2006;107(8):1711-42.
- Cancer of the cervix uteri stat fact sheet, Puerto Rico Central Cancer Registry. Puerto Rico Department of Health; 2003. http://www.salud.gov.pr/RCancer/Reports/Pages/default.aspx. Accessed June 18, 2009.
- Akers AY, Newmann SJ, Smith JS. Factors underlying disparities in cervical cancer incidence, screening, and treatment in the United States. Curr Probl Cancer 2007;31(3):157-81.
- Smith RA, Cokkinides V, Brawley OW. Cancer screening in the United States, 2009: a review of current American Cancer Society guidelines and issues in cancer screening. CA Cancer J Clin 2009;59(1):27-41.
- Behavioral Risk Factor Surveillance System survey data. Atlanta (GA): US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. http://apps.nccd.cdc.gov/brfss/race_c.asp?cat=WH&qkey=4426&yr=2004&state=PR&bkey=20047230&qtype= C&yr_c=&state_c=UB&bkey_c=20049930&qtype_c=C&grouping=&resp=1. Accessed May 15, 2007.
- Welch C, Miller CW, James NT. Sociodemographic and health-related determinants of breast and cervical cancer screening behavior, 2005. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2008;37(1):51-7.
- Coughlin SS, Uhler RJ. Breast and cervical cancer screening practices among Hispanic women in the United States and Puerto Rico, 1998-1999. Prev Med 2002;34(2):242-51.
- Fernández ME, Gonzales A, Tortolero-Luna G, Williams J, Saavedra-Embesi M, Chan W, et al. Effectiveness of cultivando la salud: a breast and cervical cancer screening promotion program for low-income Hispanic women. Am J Public Health 2009;99(5):936-43.
- Adams EK, Breen N, Joski PJ. Impact of the National Breast and Cervical Cancer Early Detection Program on mammography and Pap test utilization among white, Hispanic, and African American women: 1996-2000. Cancer 2007;109(2 Suppl):348-58.
- Puerto Rico Comprehensive Cancer Control Plan, 2008-2012. San Juan (PR): Comprehensive Cancer Control Coalition; 2008.
- Behavioral Risk Factor Surveillance System survey data. Atlanta (GA): US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. http://apps.nccd.cdc.gov/brfss/page.asp?cat=XX&yr=2006&state=PR#XX. Accessed February 18, 2010.
- Hosmer D, Lemeshow S. Applied logistic regression. 2nd edition. New York (NY): John Wiley & Sons, Inc; 2000. p. 31-46.
- Behavioral Risk Factor Surveillance System operational and user’s guide, version 3.0. Atlanta (GA): US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. ftp://ftp.cdc.gov/pub/Data/Brfss/userguide.pdf. Accessed February 18, 2010.
- Healthy people 2010. Volumes I and II. US Department of Health and Human Services; 2001. http://www.healthypeople.gov/Document/tableofcontents.htm#under. Accessed June 18, 2009.
- Coughlin SS, Leadbetter S, Richards T, Sabatino SA. Contextual analysis of breast and cervical cancer screening and factors associated with health care access among United States women, 2002. Soc Sci Med 2008;66(2):260-75.
- Coughlin SS, King J, Richards TB, Ekwueme DU. Cervical cancer screening among women in metropolitan areas of the United States by individual-level and area-based measures of socioeconomic status, 2000 to 2002. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15(11):2154-9.
- Shah M, Zhu K, Wu H, Potter J. Hispanic acculturation and utilization of cervical cancer screening in the US. Prev Med 2006;42(2):146-9.
- Cohen SS, Palmieri RT, Nyante SJ, Koralek DO, Kim S, Bradshaw P, et al. Obesity and screening for breast, cervical and colorectal cancer in women: a review. Cancer 2008;112(9):1892-904.
- Anderson LA, Eyler AA, Galuska DA, Brown DR, Brownson RC. Relationship of satisfaction with body size and trying to lose weight in a national survey of overweight and obese women aged 40 and older, United States. Prev Med 2002;35(4):390-6.
- Kilmer G, Roberts H, Hughes E, Li Y, Valluru B, Fan A, et al. Surveillance of certain behaviors and conditions among states and selected local areas — Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS), United States, 2006. MMWR Surveill Summ 2008;57(SS-7):1-10.
- Coughlin SS, Wilson KM. Breast and cervical cancer screening among migrant and seasonal farmworkers: a review. Cancer Detect Prev 2002;26(3):203-9.
Volver al comienzo
