Directrices provisionales para la evaluación de bebés con una posible infección congénita por el virus del Zika, Estados Unidos, 2016

El 26 de enero del 2016 se dio a conocer este informe en línea como un adelanto del MMWR.

Tenga en cuenta: Se publicaron directrices actualizadas. Para ver la actualización, haga clic aquí.

J. Erin Staples, MD, PhD¹; Eric J. Dziuban, MD²; Marc Fischer, MD¹; Janet D. Cragan, MD³; Sonja A. Rasmussen, MD⁴; Michael J. Cannon, PhD³; Meghan T. Frey, MPH³; Christina M. Renquist, MPH³; Robert S. Lanciotti, PhD¹; Jorge L. Muñoz, PhD¹; Ann M. Powers, PhD¹; Margaret A. Honein, PhD³; Cynthia A. Moore, MD, PhD³ (ver las afiliaciones de los autores)

Los CDC han elaborado directrices provisionales para los proveedores de atención médica en los Estados Unidos que se encarguen de atender a bebés nacidos de madres que hayan viajado o vivido en un área con transmisión del virus del Zika durante el embarazo. Estas directrices incluyen recomendaciones para las pruebas y el manejo de estos bebés. Las directrices están sujetas a cambios a medida que se disponga de más información; la información más reciente, incluso las respuestas a preguntas frecuentes, puede encontrarla en línea. (http://www.cdc.gov/zika). Los proveedores de atención médica pediátricos deben trabajar estrechamente con los proveedores de atención obstétrica para identificar a los bebés cuyas madres posiblemente se hayan contagiado con el virus del Zika durante el embarazo (basándose en si viajaron o vivieron en un área con transmisión del virus del Zika [http://wwwnc.cdc.gov/travel/notices]), y revisar los ultrasonidos fetales y las pruebas en la madres para detectar la infección por el virus del Zika (ver las ¨Directrices provisionales para mujeres embarazadas durante un brote del virus del Zika¨*) (1). Se recomienda realizar la prueba para detectar el virus del Zika en 1) bebés con microcefalia o calcificaciones intracraneales nacidos de mujeres que hayan viajado o vivido en un área con transmisión del virus del Zika mientras estaban embarazadas, o 2) bebés nacidos de mujeres con resultados de pruebas positivas o no concluyentes en la detección de la infección por el virus del Zika. Para los bebés con evidencia de laboratorio de una posible infección congénita por el virus del Zika, se recomiendan más evaluaciones clínicas y seguimiento. Los proveedores de atención médica deben comunicarse con su departamento de salud estatal o territorial a fin de facilitar las pruebas. Como enfermedad arboviral, la enfermedad por el virus del Zika es una afección de notificación obligatoria a nivel nacional.

El virus del Zika es un flavivirus transmitido por mosquitos, principalmente el mosquito Aedes aegypti (2,3). Los mosquitos Aedes albopictus también pueden transmitir el virus. Los mosquitos Ae. aegypti y Ae. albopictus también están presentes en gran parte de la región de las Américas, incluso partes de los Estados Unidos, y además transmiten los virus del dengue y el chikunguña.(4). Las infecciones por el virus del Zika también se han documentado a través de la transmisión intrauterina que resulta en la infección congénita y la transmisión intraparto de una madre con el virus al recién nacido (5,6). Se ha detectado el ARN del virus del Zika en la leche materna, pero no se ha documentado la transmisión del virus del Zika a través de la lactancia (5).

Durante los brotes, los seres humanos son el principal organismo hospedador para el virus del Zika. Aproximadamente el 80% de las personas infectadas con el virus del Zika son asintomáticas (2,7). Por lo general, la enfermedad sintomática es leve y se caracteriza por la aparición aguda de fiebre, erupción maculopapular, artralgia o conjuntivitis no purulenta. Normalmente, los síntomas duran de varios días a 1 semana. Según la información recopilada de brotes anteriores, la enfermedad grave que requiere hospitalización es excepcional y la mortalidad es poco frecuente (6,7). Durante el brote actual en Brasil, se identificó el ARN del virus del Zika en muestras (es decir, tejido cerebral, placenta y líquido amniótico) de varios bebés con microcefalia y de pérdidas fetales en mujeres infectadas con el virus del Zika durante el embarazo (6,8,9). El Ministerio de Salud de Brasil informó un marcado aumento con respecto a años anteriores en la cantidad de bebés nacidos con microcefalia y calcificaciones intracraneales en el 2015, aunque no se conoce cuántos de estos casos están asociados a la infección por el virus del Zika (6,8–11).

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Consideraciones y clasificación de la prueba del virus del Zika

El diagnóstico de la infección por el virus del Zika se hace mediante pruebas moleculares y serológicas (2). Esto incluye la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR, por sus siglas en inglés) para el ARN del virus y ELISA para inmunoglobulina (Ig) M y la prueba de neutralización por reducción de placas (PRNT, por sus siglas en inglés) para los anticuerpos del virus del Zika. Como actualmente no se conoce qué tipo de prueba es la que establece el diagnóstico de la infección congénita con mayor confiabilidad, los CDC recomiendan tanto las pruebas serológicas y moleculares de bebés que están siendo evaluados para detectar signos de una infección congénita por el virus del Zika (cuadro 1). No hay pruebas comerciales disponibles para detectar el virus del Zika; la prueba del virus del Zika se realiza en los CDC y en algunos departamentos de salud estatales y territoriales. Los proveedores de atención médica deben comunicarse con su departamento de salud estatal o territorial a fin de facilitar las pruebas.

La prueba de RT-PCR para detectar el virus del Zika debe realizarse en muestras de suero recolectadas del cordón umbilical o directamente del bebé dentro de los 2 días después del nacimiento (12). Además, el líquido cefalorraquídeo (LCR) obtenido para otros estudios y la placenta fija y congelada obtenida al momento del parto también deben analizarse mediante la RT-PCR. La prueba IgM ELISA para detectar el virus del Zika y del dengue deben realizarse en el suero y el LCR del bebé y en el suero recolectado de la madre; sin embargo, los resultados de estos ensayos pueden dar un falso positivo debido a los anticuerpos con reactividad cruzada (9,12). La PRNT puede realizarse para medir los anticuerpos neutralizantes específicos del virus y para distinguir los anticuerpos con reactividad cruzada de los flavivirus estrechamente relacionados (p. ej., los virus del dengue o la fiebre amarilla). Por último, puede tomarse en cuenta la tinción inmunohistoquímica para detectar el antígeno del virus del Zika sobre los tejidos de la placenta fija y el cordón umbilical.

Se considera que un bebé tiene infección congénita si se identifica el ARN del virus del Zika o el antígeno viral en cualquiera de las muestras enviadas, incluso la prueba del líquido amniótico y la prueba de la placenta o el cordón umbilical. Además, los anticuerpos IgM del virus del Zika con valores de anticuerpos neutralizantes confirmatorios que son ≥4 veces más altos que los valores de anticuerpos neutralizantes del virus del dengue en el suero o el LCR del bebé constituyen prueba de una infección congénita por el virus del Zika. Si los títulos neutralizantes del virus del Zika son

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Recomendaciones para bebés con microcefalia o calcificaciones intracraneales detectadas prenatalmente o en el parto y cuyas madres estaban posiblemente infectadas con el virus del Zika durante el embarazo

Para el propósito de evaluar a un bebé por una posible infección congénita por el virus del Zika, la microcefalia se define como la circunferencia occipitofrontal inferior al percentil tres, según los cuadros de crecimiento estándar (p. ej., las curvas de crecimiento de Fenton, Olsen, CDC o la OMS) para el sexo, la edad y la edad gestacional al momento del nacimiento (13). Para hacer un diagnóstico de microcefalia, la circunferencia occipitofrontal debe ser desproporcionadamente pequeña en comparación con la longitud del bebé y no se debe poder explicar con otras etiologías (p. ej., trastornos congénitos). Si la circunferencia occipitofrontal es igual o mayor que el percentil tres, pero es notablemente desproporcionada con respecto a la longitud del bebé, o si el bebé tiene déficits que están relacionados con el sistema nervioso central, es posible que se contemple una evaluación adicional para detectar la infección por el virus del Zika.

Cuando un bebé nace con microcefalia o calcificaciones intracraneales de una madre posiblemente infectada con el virus del Zika durante el embarazo, debe someterse a ese bebé a la prueba para detectar la infección por el virus del Zika. (figura 1) (Casilla 1). Además, se recomienda una evaluación clínica y pruebas de laboratorio más extensas para el bebé (cuadro 2). Si no se realizó esta prueba a la madre durante su embarazo, deben recolectarse muestras para su análisis a fin de detectar la infección por el virus del Zika. Durante el primer mes de vida se debe hacer una evaluación oftalmológica, incluso un examen de la retina, dados los informes de anormalidades en los ojos de bebés con posible infección congénita del virus del Zika (11).

En el caso de los bebés con cualquier resultado de prueba positivo o no concluyente para la infección por el virus del Zika, los proveedores de atención médica deben informar el caso al departamento de salud estatal, territorial o local y evaluar las posibles secuelas a largo plazo del bebé (cuadro 3). Esto incluye repetir un examen de audición a los 6 meses de edad, incluso si el examen de audición inicial tuvo un resultado normal, debido a la posible pérdida auditiva tardía como se ha descrito en otras infecciones tales como el citomegalovirus (14).

En el caso de los bebés con microcefalia o calcificaciones intracraneales cuyas pruebas para detectar el virus del Zika tuvieron resultados negativos, los proveedores de atención médica deben evaluar otras posibles etiologías y tratarlas según se indique.

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Recomendaciones para bebés con microcefalia o calcificaciones intracraneales cuyas madres posiblemente se hayan contagiado con el virus del Zika durante el embarazo

Para un bebé con microcefalia o calcificaciones intracraneales nacido de una madre posiblemente infectada con el virus del Zika durante el embarazo, la evaluación posterior depende de los resultados de la prueba para detectar el virus del Zika de la madre. (figura 2). Si los resultados de la prueba de la madre son negativos para la infección por el virus del Zika, el bebé debe recibir atención de rutina (p. ej., exámenes de audición y metabólicos para recién nacidos). Si la madre recibe resultados positivos o no concluyentes de las pruebas para detectar la infección por el virus del Zika, se debe realizar la prueba para detectar una posible infección congénita por el virus del Zika en el bebé (Cuadro 1). Si los resultados de todas las pruebas del bebé dan negativo y no muestran evidencias de infección por el virus del Zika, entonces no se recomienda realizar más pruebas para detectar el virus del Zika. Si cualquiera de los análisis de las muestras del bebé da positivo o no concluyente, entonces el bebé debe someterse a una evaluación clínica más extensa (Casilla 2). También debe hacerse un seguimiento al bebé para evaluar posibles secuelas a largo plazo (Casilla 3), y el caso del bebé debe informarse al departamento de salud local, estatal o territorial. El seguimiento al bebé debe incluir un ultrasonido craneal para evaluar los resultados subclínicos, a menos que los resultados del ultrasonido prenatal del tercer trimestre no hayan mostrado anomalías en el cerebro. También se recomienda un examen oftalmológico y repetir el examen de audición, tal como se describió anteriormente, para los bebés con microcefalia o calcificaciones intracraneales. Se recomienda el monitoreo y evaluación del desarrollo durante el primer año de vida para todos los niños con infección congénita por el virus del Zika.

Si la madre no se ha sometido a pruebas para detectar la infección por el virus del Zika durante el embarazo, los CDC recomiendan que se someta a la prueba solo si informó síntomas que concuerden con la enfermedad por el virus del Zika o dentro de las 2 semanas después de haber estado en un área con transmisión actual del virus del Zika mientras estaba embarazada (1,15). Si la madre tiene un resultado positivo o no concluyente en las pruebas para detectar la infección por el virus del Zika, entonces el bebé debe someterse a pruebas para encontrar evidencia de una infección congénita por el virus del Zika (Cuadro 1). Si la madre no se sometió a pruebas previas para detectar el virus del Zika y no informó enfermedad clínica que concuerde con la enfermedad por el virus del Zika durante el embarazo, se recomienda que no se realicen más pruebas a la madre ni al bebé (Figura 2).

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Manejo y prevención de infecciones congénitas por el virus del Zika

No hay un tratamiento antiviral disponible para las infecciones por el virus del Zika y tampoco hay una vacuna disponible contra el virus del Zika (2). El tratamiento de la infección congénita por el virus del Zika es de apoyo y debe tratar problemas médicos y del neurodesarrollo específicos para las necesidades particulares del bebé; hay investigaciones en curso para entender mejor qué servicios serán los más eficaces para estos niños a medida que crezcan (16). Alentamos a las madres a amamantar a sus bebés, incluso en áreas donde esté presente el virus del Zika, ya que la evidencia disponible indica que los beneficios de la lactancia superan los riesgos teóricos asociados a la transmisión de la infección por el virus del Zika a través de la leche materna (5,17).

La única manera de prevenir la infección congénita por el virus del Zika es prevenir la infección materna, ya sea evitando las áreas donde la transmisión del virus del Zika esté en pleno desarrollo o siguiendo estrictamente las siguientes medidas para evitar las picaduras de mosquitos (15,18). La prevención de las picaduras de mosquitos incluye usar aire acondicionado o mosquiteros en puertas y ventanas al estar en interiores, usar pantalones largos y camisetas de manga larga, usar ropa y equipo tratado con permetrina y usar repelentes de insectos. Cuando se usan según las indicaciones en la etiqueta del producto, los repelentes de insectos registrados en la Agencia de Protección Ambiental son seguros para las mujeres embarazadas (18).

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Autor responsable de la correspondencia: Cynthia Moore, ZikaMCH@cdc.gov, 404–639–3286.

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¹División de Enfermedades Transmitidas por Vectores, Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas Emergentes y Zoonóticas, de los CDC; ²División de Desarrollo Humano y Discapacidad, Centro Nacional de Defectos Congénitos y Discapacidades del Desarrollo, de los CDC; ³División de Defectos Congénitos y Discapacidades del Desarrollo, Centro Nacional de Defectos Congénitos y Discapacidades del Desarrollo, de los CDC; ⁴División de Difusión de Información de Salud Pública, Centro de Vigilancia, Epidemiología y Servicios de Laboratorio, de los CDC.

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Referencias

1. Petersen EE, Staples JE, Meaney-Delman D, et al. Interim guidelines for pregnant women during a Zika virus outbreak-United States, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65:30-3. CrossRef PubMed
2. Hayes EB. Zika virus outside Africa. Emerg Infect Dis 2009;15:1347-50. .http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=19788800&dopt=Abstract CrossRef
3. CDC. Zika virus. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2016. http://www.cdc.gov/zika/index.html.
4. CDC. Virus del chikunguña: control y vigilancia de mosquitos Aedes aegypti yAedes albopictus en Estados Unidos. Atlanta, GA: Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., CDC; 2015. http://www.cdc.gov/chikungunya/resources/vector-control.html.
5. Besnard M, Lastere S, Teissier A, Cao-Lormeau V, Musso D. Evidence of perinatal transmission of Zika virus, French Polynesia, December 2013 and February 2014. Euro Surveill 2014;19:20751. CrossRef PubMed
6. Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades. Rapid risk assessment: Zika virus epidemic in the Americas: potential association with microcephaly and Guillain-Barré syndrome. Stockholm, Sweden: European Centre for Disease Prevention and Control; 2015. http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/zika-virus-americas-association-with-microcephaly-rapid-risk-assessment.pdf.
7. Duffy MR, Chen TH, Hancock WT, et al. Zika virus outbreak on Yap Island, Federated States of Micronesia. N Engl J Med 2009;360:2536-43. .http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=19516034&dopt=Abstract CrossRef
8. Oliveira Melo AS, Malinger G, Ximenes R, Szejnfeld PO, Alves Sampaio S, Bispo de Filippis AM. Zika virus intrauterine infection causes fetal brain abnormality and microcephaly: tip of the iceberg? Ultrasound Obstet Gynecol 2016;47:6-7. CrossRef PubMed
9. Hennessey M, Fischer M, Staples JE. Zika virus spreads to new areas-Region of the Americas, May 2015-January 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65:1-4. CrossRef PubMed
10. Schuler-Faccini L, Ribeiro EM, Feitosa IM, et al. Possible association between Zika virus infection and microcephaly-Brazil, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65:1-4. CrossRef PubMed
11. Ventura CV, Maia M, Bravo-Filho V, Góis AL, Belfort R Jr. Zika virus in Brazil and macular atrophy in a child with microcephaly. Lancet 2016;387:228. CrossRef PubMed
12. Lanciotti RS, Kosoy OL, Laven JJ, et al. Genetic and serologic properties of Zika virus associated with an epidemic, Yap State, Micronesia, 2007. Emerg Infect Dis 2008;14:1232-9. CrossRef PubMed
13. Organización Mundial de la Salud WHO child growth standards: length/height-for-age, weight-for-age, weight-for-height and body mass index-for-age: methods and development. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2006. http://www.who.int/childgrowth/publications/technical_report_pub/en/.
14. Dahle AJ, Fowler KB, Wright JD, Boppana SB, Britt WJ, Pass RF. Longitudinal investigation of hearing disorders in children with congenital cytomegalovirus. J Am Acad Audiol 2000;11:283-90. PubMed
15. CDC. Avisos para los viajeros. Atlanta, GA: Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., CDC; 2016. http://wwwnc.cdc.gov/travel/notices.
16. CDC. Deficiencias del Desarrollo. Atlanta, GA: Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU.; 2015. http://www.cdc.gov/ncbddd/developmentaldisabilities/index.html.
17. American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk.[Policy statement]. Pediatría 2005;115:496-506.CrossRef PubMed
18. Nasci RS, Wirtz RA, Brogdon WG. Protection against mosquitoes, ticks, and other arthropods. En: Información de salud de los CDC para viajes internacionales, 2016. New York, NY: Oxford University Press; 2015:94-9. http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/the-pre-travel-consultation/protection-against-mosquitoes-ticks-other-arthropods.

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FIGURA 1. Directrices provisionales para la evaluación y pruebas de los bebés con microcefalia* o calcificaciones intracraneales cuyas madres viajaron o vivieron en un área con transmisión del virus del Zika^† durante el embarazo^§

* Microcefalia definida como circunferencia occipitofrontal por debajo del percentil tres para la edad gestacional y sexo, no explicada por otras etiologías.

^† Las áreas con transmisión del virus del Zika se enumeran en el sitio web de los CDC. http://wwwnc.cdc.gov/travel/notices.

;§; La evidencia de laboratorio de la infección por el virus del Zika incluye 1) virus del Zika detectable, ARN del virus del Zika o antígeno del virus del Zika en cualquier muestra clínica, o 2) inmunoglobulina M positiva para el virus del Zika con valores de anticuerpos neutralizantes confirmatorios que son =4 veces más altos que los valores de anticuerpos neutralizantes del virus del dengue en el suero o el líquido cefalorraquídeo. Las pruebas se consideran no concluyentes si los valores de anticuerpos neutralizantes del virus del Zika fueran

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FIGURA 2. Directrices provisionales para la evaluación y análisis de bebés sin microcefalia* o calcificaciones intracraneales cuyas madre viajaron o vivieron en un área con transmisión^† del virus del Zika durante el embarazo^§,¶,**

* Microcefalia definida como circunferencia occipitofrontal por debajo del percentil tres para la edad gestacional y sexo, no explicada por otras etiologías.

^† Las áreas con transmisión del virus del Zika se enumeran en el sitio web de los CDC. http://wwwnc.cdc.gov/travel/notices.

;§; La evidencia de laboratorio de una infección del virus del Zika incluye 1) virus del Zika detectable, ARN del virus del Zika o antígeno del virus del Zika en cualquier muestra clínica, o 2) inmunoglobulina M (IgM) positiva del virus del Zika con valores de anticuerpos neutralizantes confirmatorios que son =4 veces más altos que los valores de anticuerpos neutralizantes del virus del dengue en el suero o líquido cefalorraquídeo. Las pruebas se consideran no concluyentes si los valores de anticuerpos neutralizantes del virus del Zika fueran

^¶ Si la madre reporta una enfermedad clínica que concuerda con la enfermedad del virus del Zika durante el embarazo y se indica una prueba, se debe realizar la prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en el especímen del suero tomado de ser posible =7 días después de la aparición de la enfermedad. Realizar la prueba de IgM para el virus del Zika y el dengue y de los anticuerpos neutralizantes en los especímenes de suero tomados =4 días después de la aparición de la enfermedad.

** La enfermedad clínica concuerda con la enfermedad por el virus del Zika si dos o más síntomas (como aparición repentina de fiebre, erupción maculopapular, artralgia o conjuntivitis) aparecen durante la estadía en un área con transmisión actual del virus del Zika o dentro de las 2 semanas de haber estado en ella.

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