Transmisión local del virus del Zika, Puerto Rico, del 23 de noviembre del 2015 al 28 de enero del 2016

El 12 de febrero del 2016 se dio a conocer este informe en línea como un adelanto del MMWR.

Dana L. Thomas, MD^1,2; Tyler M. Sharp, PhD³; Jomil Torres, MS¹; Paige A. Armstrong, MD⁴; Jorge Muñoz-Jordan, PhD³; Kyle R. Ryff, MPH¹; Alma Martinez-Quiñones, MPH⁵; José Arias-Berríos, MD⁶; Marrielle Mayshack^1,7; Glenn J. Garayalde, MD⁸; Sonia Saavedra, MD, PhD⁸; Carlos A. Luciano, MD⁶; Miguel Valencia-Prado⁵; Steve Waterman, MD³; Brenda Rivera-García, DVM¹ (ver las afiliaciones de los autores)

El virus del Zika, un flavivirus transmitido por los mosquitos, se diseminó por la región de las Américas a mediados del 2015 y al parecer está relacionado con la microcefalia congénita y el Síndrome de Guillain-Barré (;1;,;2;). El 1 de febrero del 2016, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la existencia de casos de microcefalia asociados a la infección por el virus del Zika como una emergencia de salud pública de interés internacional.* El 31 de diciembre del 2015, el Departamento de Salud de Puerto Rico informó el primer caso de contagio local (caso inicial) de enfermedad por el virus del Zika en una jurisdicción de los Estados Unidos en un paciente del sureste de Puerto Rico. Entre el 23 de noviembre del 2015 y el 28 de enero del 2016, la vigilancia pasiva y mejorada de la enfermedad por el virus del Zika detectó 30 casos confirmados por laboratorio. La mayoría de los pacientes (93%) residían al este de Puerto Rico o en el área metropolitana de San Juan. Los sígnos y síntomas que se informaron con más frecuencia fueron sarpullido (77%), mialgia (77%), artralgia (73%) y fiebre (73%). Tres (10%) pacientes fueron hospitalizados. Un caso se trató de un paciente hospitalizado por Síndrome de Guillain-Barré y otro caso fue una mujer embarazada. Como el mosquito vector más común del virus del Zika, el Aedes aegypti, está presente en todo Puerto Rico, se espera que el virus del Zika continúe diseminándose a través de la isla. El Departamento de Salud de Puerto Rico coordina la respuesta de salud pública en Puerto Rico con la ayuda de los CDC. Los médicos en Puerto Rico deben informar todos los casos de microcefalia, Síndrome de Guillain-Barré y los posibles casos de enfermedad por el virus del Zika al Departamento de Salud de Puerto Rico. Otros resultados reproductivos adversos, como la muerte del feto asociada a la infección por el virus del Zika, deben informarse al Departamento de Salud de Puerto Rico. Para evitar el contagio con el virus del Zika, los residentes de y quienes visitan Puerto Rico, especialmente las mujeres embarazadas, deben seguir estrictamente las siguientes medidas para evitar las picaduras de mosquitos, entre otras, usar pantalones y camisetas de manga larga, vestimenta y equipo tratados con permetrina, repelentes de insectos registrados en la Agencia de Protección Ambiental (EPA) y asegurarse de que los mosquiteros de puertas y ventanas estén intactos.

En noviembre del 2015, el Departamento de Salud de Puerto Rico, con la ayuda de los CDC, inició la vigilancia para la enfermedad por el virus del Zika en Puerto Rico al modificar el Sistema de Vigilancia Pasiva del Dengue (3) a fin de incluir los posibles casos de enfermedad por el virus del Zika. Se informó sobre pacientes considerados como posibles casos con la enfermedad del virus del Zika por sus médicos al enviar un espécimen de suero con un formulario de investigación de caso de dengue modificado.^† En enero del 2016, el Departamento de Salud de Puerto Rico inició una vigilancia mejorada de la enfermedad por el virus del Zika al realizar la prueba para detectar el virus del Zika en especímenes enviados entre noviembre del 2015 y enero del 2016 que hayan resultado negativos para dengue o chikunguña.

Las muestras recolectadas dentro de los 7 días de la aparición de la enfermedad se sometieron a la prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real (RT-PCR) utilizando sebadores actualizados para detectar el ARN del virus del Zika. Los especímenes recolectados ≥4 días después de la aparición de la enfermedad se sometieron al ensayo de inmunoadsorción enzimática (ELISA) de captura de inmunoglobulina M (IgM) para detectar evidencia serológica de una infección reciente por el virus del Zika. Los casos de enfermedad por el virus del Zika confirmados por laboratorio se definieron como detección del ARN del virus del Zika mediante la RT-PCR o el anticuerpo IgM antivirus del Zika mediante ELISA con una prueba negativa de anticuerpo IgM antivirus del dengue.

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Epidemiología e investigaciones de laboratorio

Entre el 23 de noviembre del 2015 y el 28 de enero del 2016, se identificó un total de 155 presuntos casos de enfermedad por el virus del Zika en Puerto Rico, incluidos 82 que se informaron a través de la vigilancia pasiva y se analizaron 73 muestras a través del protocolo de vigilancia mejorada. En general, 30 casos (19%) tuvieron enfermedad por el virus del Zika confirmada por un laboratorio. Entre estos casos, un paciente (3%) había informado la aparición de la enfermedad en noviembre del 2015 (caso inicial), ocho (27%) en diciembre del 2015 y 21 (70%) en enero del 2016. Un paciente que manifestó la enfermedad a fines de diciembre informó que había viajado a República Dominicana dentro de los 14 días antes de la aparición de la enfermedad.

Después de la identificación del primer caso, se detectaron dos casos más durante las primeras 2 semanas de diciembre; durante la 2.ª y 3.ª semana del 2016 se informaron seis casos por semana. (figura 1). Los pacientes eran residentes de municipios en todo el este de Puerto Rico y el área metropolitana de San Juan y dos pacientes eran residentes de Ponce y Guánica respectivamente. (figura 2). Los síntomas informados con mayor frecuencia fueron sarpullido, mialgia, artralgia y fiebre. (Tabla). Se informaron síntomas de fiebre, sarpullido, artralgia y conjuntivitis en siete (23%) pacientes. En un solo paciente se informó la coinfección con el virus de la influenza B. Tres (10%) pacientes fueron hospitalizados: el primer caso, un paciente con Síndrome de Guillain-Barré y otro paciente hospitalizado debido a una trombocitopenia y un presunto caso de dengue.

Caso inicial. El primer caso de enfermedad por el virus del Zika identificado en Puerto Rico ocurrió en un hombre de 80 años del sureste de Puerto Rico con múltiples enfermedades crónicas, quien informó la aparición de síntomas el 23 de noviembre del 2015. Ocho días después de la aparición de la enfermedad, fue evaluado en el departamento de emergencia de un hospital debido a una debilidad progresiva tras varios días de diarrea acuosa y sin sangre, episodios recientes de caídas, dolor de hombros, escalofríos, malestar y dolor abdominal. El paciente no informó mialgia, dolor de cabeza o dolor retroorbital. Estaba febril, taquicárdico, taquipneico e hipotenso, con esclerótica eritematosa bilateral. Los resultados de laboratorio mostraron leucocitosis con una predominancia de neutrófilos; hemoconcentración; trombocitopenia, transaminasas elevadas en el suero, nitrógeno ureico en sangre y creatinina, hiponatremia e hipoglucemia. Recibió un diagnóstico de sepsis, ingresó a la unidad de terapia intensiva para recibir hidratación y monitoreo y se lo trató con antibióticos de amplio espectro. En las consideraciones del diagnóstico se incluyeron leptospirosis y dengue. El paciente sufrió una descompensación respiratoria que requirió la intubación y 5 días de asistencia respiratoria mecánica. Estuvo hospitalizado durante 2 semanas, periodo en el que fue sometido a una evaluación exhaustiva. Los cultivos de sangre y heces fueron negativos, al igual que los análisis serológicos para el virus de inmunodeficiencia humana, la Leptospiral y la Strongyloides. Los títulos de inmunoglobulina G contra la Schistosoma eran elevados, para lo que se administró pracicuantel. El 2 de diciembre, se recolectó suero para realizar pruebas de diagnóstico por dengue y chikunguña y dieron positivo para el IgM del virus antidengue, negativo para el IgM del virus antichikunguña y negativo para la detección del ARN del virus del dengue y del chikunguña. Como el protocolo de vigilancia mejorado en el hospital estaba en marcha para la detección del virus del Zika, se analizó la misma muestra serológica para detectar una infección por el virus del Zika mediante la RT-PCR con resultado positivo. La prueba de diagnóstico molecular confirmatoria se llevó a cabo en los CDC. Probablemente, la detección de anticuerpos IgM antivirus del dengue fue consecuencia de la reacción cruzada del anticuerpo IgM del antivirus del Zika. Si bien no se identificó otro microbio patógeno más que el virus del Zika, el curso clínico del paciente sugiere que además tenía una infección bacteriana oculta.

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Características adicionales seleccionadas del paciente

Caso A. El 13 de enero del 2016, un hombre de 37 años presentó un sarpullido que se resolvió dentro de los 2 días siguientes; al día siguiente, notó parestesias en sus manos y pies, seguida de una debilidad progresiva en los músculos bulbares y de las extremidades y una hipertensión fluctuante descontrolada consistente con una disautonomía. En la evaluación médica, tenía debilidad facial bilateral, debilidad en los miembros superiores e inferiores y arreflexia, y fue hospitalizado debido a una parálisis ascendente. La proteína del líquido cefalorraquídeo era elevada, y los estudios del electrodiagnóstico revelaron una polineuropatía desmielinizante que concordaba con la variante de la polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda del Síndrome de Guillain-Barré. El paciente respondió al tratamiento con inmunoglobulina intravenosa. Se recolectó una muestra de suero 15 días después de la aparición de la enfermedad, y antes de administrar la inmunoglobulina intravenosa, dio positivo para el anticuerpo IgM antivirus del Zika, negativo para el anticuerpo IgM antivirus del dengue y negativo para el ARN de los virus del Zika, dengue y chikunguña mediante la RT-PCR. Se recolectó una muestra de orina 19 días después de la aparición de la enfermedad que también dio negativo para el ARN del virus del Zika mediante la RC-PCR. Este es el único paciente en Puerto Rico con Síndrome de Guillain-Barré y enfermedad por el virus del Zika identificado y confirmado hasta la fecha.

Caso B. El 22 de enero del 2016, se diagnosticó y confirmó la enfermedad por el virus del Zika mediante RT-PCR en una mujer en su primer trimestre de embarazo; había buscado atención médica debido a un historial de 2 días con dolor ocular, corporal y en las articulaciones sin fiebre, sarpullido con petequia, conjuntivitis y náuseas. Su obstetra la asesoró sobre los riesgos para el feto y le recomendó hacer un seguimiento clínico según las directrices provisionales de los CDC (4).

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Respuesta de salud pública

La respuesta de salud pública se centró en educar a los médicos y al público, establecer la capacidad de los laboratorios, mejorar la capacidad epidemiológica para detectar y monitorear todos los casos de enfermedad por el virus del Zika confirmados por laboratorio en mujeres embarazadas y reducir el riesgo de contagio en mujeres que están embarazadas. Se están organizando campañas de limpieza comunitaria en toda la isla para eliminar el agua estancada en recipientes donde los mosquitos Aedes aegypti pueden depositar sus huevos. Además se están considerando más enfoques para el control eficaz y sustentable del mosquito.

No se informaron casos de posible microcefalia asociados a la infección por el virus del Zika al Departamento de Salud de Puerto Rico. Como la microcefalia no se detectó previamente a través de la vigilancia de rutina, se llevará a cabo la revisión retroactiva del registro médico de los nacimientos vivos durante el periodo #0]}-[#1]} para definir el nivel de referencia de la incidencia anual de microcefalia congénita entre los nacimientos vivos, según se define por la circunferencia de la cabeza por debajo del tercer percentil para el sexo y la edad gestacional (5). La definición de casos del Sistema de Prevención y Vigilancia de Defectos Congénitos de Puerto Rico (BDSPS) se ha modificado para detectar casos de microcefalia no asociados a otros defectos congénitos importantes del sistema nervioso central. A los médicos de Puerto Rico se les pidió informar todos los casos de microcefalia congénita al BDSPS. El Departamento de Salud de Puerto Rico, con asistencia de los CDC, llevarán un registro de todas las mujeres embarazadas con infección por el virus del Zika confirmada por laboratorio, a quienes se les hará un seguimiento durante todo el embarazo.

El Síndrome de Guillain-Barré no es una enfermedad de notificación obligatoria en los Estados Unidos, incluso Puerto Rico. Se está estableciendo un sistema de vigilancia del Síndrome de Guillain-Barré en colaboración con neurólogos en Puerto Rico para identificar casos de Síndrome de Guillain-Barré diagnosticados clínicamente. Después de identificar un caso de Síndrome de Guillain-Barré confirmado clínicamente, se llevará a cabo el análisis de arbovirus y otras infecciones. Los casos de Síndrome de Guillain-Barré se investigarán más exhaustivamente para definir la asociación entre la infección por el virus del Zika y el Síndrome de Guillain-Barré.

Debido a los informes de detección del ARN del virus del Zika en saliva y orina (6,7), al igual que informes de transmisión sexual del virus del Zika (8,9), se hará un seguimiento a los pacientes con infección por el virus del Zika confirmada por laboratorio a fin de determinar la pemanencia del ARN del virus del Zika además de la presencia del virus infeccioso en saliva, orina y semen.

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Discusión

En mayo del 2015, la OMS informó el primer caso de transmisión local del virus del Zika en las América en Brasil (10). A partir del 3 de febrero del 2016, se informaron casos de transmisión local del virus del Zika en 26 países y territorios en el Caribe y América Central y del Sur.^§

Los casos descritos en este informes son los primeros casos de transmisión local del virus del Zika documentados en una jurisdicción de los Estados Unidos. El Aedes aegypti, el mosquito vector del virus del Zika más común en todo el mundo, está presente en todo Puerto Rico. Por lo tanto, se espera que el virus del Zika continúe diseminándose en todo el territorio y que los 3.5 millones de residentes de Puerto Rico, entre ellos aproximadamente 43 000 mujeres embarazadas por año, estén en riesgo de infección por el virus del Zika.

Aproximadamente el 80% de las infecciones por el virus del Zika son asintomáticas (11). Los síntomas más comunes reportados por pacientes en Puerto Rico con enfermedad por el virus del Zika confirmada por laboratorio fueron sarpullido, dolor corporal y de las articulaciones y fiebre. Aproximadamente el 25% de los pacientes que informaron todos los signos y síntomas más comunes asociados a la enfermedad por el virus del Zika: fiebre, sarpullido, artralgia y conjuntivitis (11). Se desconoce si los signos y síntomas reflejan o no a todas las persona sintomáticas con la infección por el virus del Zika o representan a pacientes con una enfermedad más grave, ya que estos pacientes habían buscado atención médica. Esta tendencia podría estar reflejada en la tasa de hospitalización de pacientes, que fue más alta que la esperada con base en los informes previos (11). Como es posible que las personas sintomáticas con enfermedad por el virus del Zika menos grave no hayan buscado atención médica, los casos informados aquí subestiman la incidencia de infecciones sintomáticas por el virus del Zika en Puerto Rico.

Los médicos en Puerto Rico deben informar todos los pacientes que tengan fiebre, dolor en las articulaciones, sarpullido o conjuntivitis al Departamento de Salud de Puerto Rico como presunto caso de enfermedad por el virus del Zika en caso de que no se haya identificado otra etiología. Todos los pacientes con presuntos casos de enfermedad por el virus del dengue, chikunguña o Zika a quienes se les tomaron muestras durante los primeros 6 días de la enfermedad serán sometidos a una prueba del Departamento de Salud de Puerto Rico dentro del marco de una prueba que los CDC están desarrollando actualmente para detectar simultáneamente el ARN de los virus del dengue, chikunguña y Zika. Debido a las posibles complicaciones asociadas al dengue, incluso la creciente permeabilidad vascular que puede derivar en choque y hemorragia, los pacientes con presuntos casos de Zika, dengue o chikunguña debe manejarse como pacientes con dengue^¶ hasta que se establezca otro diagnóstico. Los médicos en Puerto Rico también deben estar al tanto de la actual transmisión continua del virus de la influenza a un nivel epidémico,** y considerar la influenza en el diagnóstico diferencial al evaluar pacientes con enfermedad febril aguda. El total de casos actuales de enfermedad por el virus del Zika confirmados por laboratorio están disponibles en línea.^††

Actualmente no hay medicamento o vacuna disponible para tratar o prevenir la enfermedad por el virus del Zika. Para prevenir la infección, las personas que viven en áras afectadas o que viajan a áreas con transmisión activa del virus del Zika deben seguir medidas estrictas para evitar la picadura de mosquitos. Los hombres que viven o que han viajado a un área de transmisión activa del virus del Zika y cuya pareja está embarazada deben abstenerse de tener relaciones sexuales o usar condones de forma correcta y constante durante el sexo. Los hombres que viven o han viajado a un área de transmisión activa del virus del Zika y están preocupados sobre la transmisión sexual del virus del Zika deben contemplar abstenerse de tener relaciones sexuales o usar condones de forma correcta y constante durante el sexo.;§§; La prevención de las picaduras de mosquitos incluye usar aire acondicionado o mosquiteros en puertas y ventanas al estar en interiores, usar pantalones y camisetas de mangas largas, usar ropa y equipo tratado con permetrina y usar repelentes de insectos. Cuando se usan según las indicaciones de la etiqueta del producto, los repelentes de insectos registrados en la EPA son aptos para las mujeres embarazadas.^¶¶Los residentes de Puerto Rico deben cubrir, vaciar o desechar los recipientes con agua que pueden servir como lugares de reproducción para los mosquitos (por ej., neumáticos, recipientes de plástico y cisternas de agua). El Departamento de Salud de Puerto Rico, los CDC y otras organizaciones socias están implementando con urgencia planes más amplios para el control de los mosquitos y la reducción de la infección por el virus del Zika entre las mujeres embarazadas.

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Autor responsable de la correspondencia: Dana Thomas, Zika@salud.gov.pr, 787-265-2929.

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¹Oficina de Epidemiología, Departamento de Salud de Puerto Rico; ²División de Preparación de Laboratorios Estatales, Oficina de Preparación y Respuesta de Salud Pública, CDC; ³División de Enfermedades Transmitidas por Vectores, Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas Emergentes y Zoonóticas de los CDC; ⁴Servicio de Inteligencia Epidemiológica, CDC; ⁵Sistema de Prevención y Vigilancia de Defectos Congénitos de Puerto Rico, Departamento de Salud de Puerto Rico; ⁶Departmento de Neurología, Facultad de Medicina de la Universidad de Puerto Rico; ⁷Oficina para la Ayuda Estatal, Tribal, Local y Territorial, CDC; ⁸Sistema de salud del Caribe, Asuntos de los Veteranos.

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Referencias

1. Organización Panamericana de la Salud. Epidemiological alert: neurological syndrome, congenital malformations, and Zika virus infection. Implications for public health in the Americas. Washington, DC: Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud; 2015. http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&Itemid=&gid=32405&lang=en.
2. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Europa. Zika virus epidemic in the Americas: potential association with microcephaly and Guillain-Barré syndrome. Estocolmo, Suecia: Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades; 2015. http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/zika-virus-rapid-risk-assessment-8-february-2016.pdf.
3. Noyd DH, Sharp TM. Recent advances in dengue: relevance to Puerto Rico. P R Health Sci J 2015;34:65–70. PubMed
4. Petersen EE, Staples JE, Meaney-Delman D, et al. Interim guidelines for pregnant women during a Zika virus outbreak-United States, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65:30-3. CrossRef PubMed
5. Staples JE, Dziuban EJ, Fischer M, et al. Interim guidelines for the evaluation and testing of infants with possible congenital Zika virus infection-United States, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65:63-7. CrossRef PubMed
6. Musso D, Roche C, Nhan TX, Robin E, Teissier A, Cao-Lormeau VM. Detection of Zika virus in saliva. J Clin Virol 2015;68:53-5. CrossRef PubMed
7. Gourinat AC, O'Connor O, Calvez E, Goarant C, Dupont-Rouzeyrol M. Detection of Zika virus in urine. Emerg Infect Dis 2015;21:84-6. CrossRef PubMed
8. Foy BD, Kobylinski KC, Foy JLC, et al. Probable non-vector-borne transmission of Zika virus, Colorado, USA. Emerg Infect Dis 2011;17:880-2. CrossRef PubMed
9. Musso D, Roche C, Robin E, Nhan T, Teissier A, Cao-Lormeau VM. Potential sexual transmission of Zika virus. Emerg Infect Dis 2015;21:359-61. CrossRef PubMed
10. Zanluca C, de Melo VC, Mosimann AL, Dos Santos GI, Dos Santos CN, Luz K. First report of autochthonous transmission of Zika virus in Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz 2015;110:569-72. CrossRef PubMed
11. Duffy MR, Chen TH, Hancock WT, et al. Zika virus outbreak on Yap Island, Federated States of Micronesia. N Engl J Med 2009;360:2536-43. CrossRef PubMed

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FIGURA 1. Casos de enfermedad por el virus del Zika* (N = 30), por semana de aparición de la enfermedad del paciente - Puerto Rico, 23 de noviembre del 2015 - 28 de enero del 2016

*Todos los casos confirmados por laboratorio, División del Dengue, CDC.

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FIGURA 2. Municipalidad de residencia de las personas con enfermedad por el virus del Zika*^,† - Puerto Rico, 23 de noviembre del 2015 - 28 de enero del 2016^§

*Todos los casos confirmados por laboratorio, División del Dengue, CDC.

^† Cantidad total de casos = 30; 1 caso no se muestra debido a que no se conoce su ubicación; 1 caso en Juncos está asociado con viajes.

^§ Datos actualizados el 11 de febrero de 2016.

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TABLA. Características demográficas, curso clínico y signos y síntomas en 30 pacientes con enfermedad por el virus del Zika identificados por el Departamento de Salud de Puerto Rico entre el 23 de noviembre del 2015 y el 28 de enero del 2016

* Viajes fuera de Puerto Rico y de los Estados Unidos en los 14 días anteriores a la aparición de la enfermedad.
^† Los médicos de los pacientes informaron los signos y síntomas.

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