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Aumento de informes sobre la prevalencia de microcefalia en bebés nacidos de mujeres que viven en áreas con casos de transmisión del virus del Zika confirmados durante el primer trimestre de embarazo - Brasil, 2015

Semanal / 11 de marzo del 2016 / 65(9);242-247


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Detalles de la métrica

El 8 de marzo del 2016, este informe se dio a conocer como una publicación anticipada del MMWR en el sitio web del MMWR.

Wanderson Kleber de Oliveira, MSc1; Juan Cortez-Escalante, MD2; Wanessa Tenório Gonçalves Holanda De Oliveira, MSc1; Greice Madeleine Ikeda do Carmo, MSc1; Cláudio Maierovitch Pessanha Henriques, MD1; Giovanini Evelim Coelho, PhD1; Giovanny Vinícius Araújo de França, PhD1 (ver las afiliaciones de los autores)

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Resumen

¿Qué se sabe sobre este tema?

A principios de 2015 en Brasil se desencadenó un brote de enfermedad por el virus del Zika, ocasionado por un flavivirus transmitido por los mosquitos Aedes. Desde octubre de 2015 comenzó a informarse en Brasil un aumento en la prevalencia de bebés que nacían con microcefalia; este fenómeno se relacionó a conglomerados de casos de sarpullido con fiebre durante el embarazo.

¿Qué información agrega este informe?

En Brasil, los nacimientos en los que prevalecía la microcefalia aumentaron abruptamente durante la temporada 2015-2016. El mayor aumento ocurrió en la región noreste, lugar donde se informó por primera vez la transmisión del virus del Zika en Brasil. Este análisis de los 574 casos de microcefalia, detectados mediante un sistema de vigilancia de microcefalia ad hoc recientemente implementado, identificó la evidencia temporal y geoespacial que vincula la aparición de un sarpullido con fiebre, consistente con la enfermedad por el virus del Zika, durante el primer trimestre de embarazo con el aumento en la prevalencia de microcefalia al nacer. La prevalencia de microcefalia en 15 estados con transmisión del virus del Zika confirmada en laboratorio (2.8 casos por cada 10 000 nacimientos vivos) superó significativamente esa cifra en cuatro estados donde no se confirmó la transmisión del virus del Zika (0.6 por cada 10,000).

¿Cuáles son las consecuencias para la práctica de salud pública?

La supuesta relación entre la exposición materna a la infección por el virus del Zika durante el primer trimestre de embarazo y el aumento en los casos de microcefalia brinda evidencia adicional sobre la infección congénita por el virus del Zika. Se necesita la vigilancia continua para poder identificar otros casos y para elucidar por completo el espectro clínico de la enfermedad. Las mujeres embarazadas deberían protegerse de las picaduras de mosquitos usando ropa de protección, colocándose repelentes de insectos y, cuando están adentro, asegurándose de que las habitaciones estén protegidas con protectores para ventanas y mosquiteros.

La transmisión generalizada del virus del Zika por los mosquitos Aedes ha sido reconocida en Brasil desde finales de 2014, y en octubre de 2015, el Ministerio de Salud de Brasil recibió informes sobre un aumento en el número de casos de microcefalia.* Antes de enero del 2016, se había informado un total de 3 530 posibles casos de microcefalia, muchos de los cuales se dieron en bebés cuyas madres vivían o habían visitado áreas donde había transmisión del virus del Zika. La vigilancia de la microcefalia se mejoró a finales de 2015 al implementar una definición de caso más sensible. Based on the peak number of reported cases of microcephaly, and assuming an average estimated pregnancy duration of 38 weeks in Brazil (1), the first trimester of pregnancy coincided with reports of cases of febrile rash illness compatible with Zika virus disease in pregnant women in Bahia, Paraíba, and Pernambuco states, supporting an association between Zika virus infection during early pregnancy and the occurrence of microcephaly. Las mujeres embarazadas que viven en las áreas donde hay transmisión del virus del Zika deberían tomar medidas para evitar las picaduras de mosquitos. Es necesario realizar más estudios para esclarecer aún más la relación entre la infección por el virus del Zika en el embarazo y la microcefalia.

Desde finales de 2014, se informaron conglomerados de casos de sarpullido con fiebre en la región noreste de Brasil (2,3). Estos casos se atribuyeron al virus del Zika, un flavivirus que es transmitido por los mosquitos Aedes, cuando se dieron a conocer los primeros casos confirmados mediante la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) en los estados de Bahía y Río Grande do Norte en abril de 2015 (4,5). A enero del 2016, la transmisión ya se había confirmado en 22 de los 26 estados brasileros y el distrito federal, y en las cinco regiones del país.†

In Brazil, all recognized congenital anomalies are registered in the Live Birth Information System (Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos [SINASC]), which collects information on all live births nationwide and is estimated to have >95% coverage. In SINASC, microcephaly is defined as a head circumference ≥3 standard deviations (SDs) below the mean for age and sex.§ According to the World Health Organization (WHO) Multicenter Growth Reference Study, this corresponds to a head circumference of 30.3 cm for full-term females (gestational age = 259–293 days [approximately 37–42 weeks]) and 30.7 cm for full-term males during the first week of life (6).

During 2000–2014, an average of 157.3 (SD = 17.7) cases of microcephaly were registered in SINASC each year. On October 22, 2015, the Secretary of Health of Pernambuco state (in the Northeast region) informed the Brazil Ministry of Health (MoH) of a marked increase in the number of infants born with microcephaly in the state, where 26 cases had been reported since August 2015.** By late October, the Northeast region states of Paraíba and Rio Grande do Norte also were reporting an increase in cases of microcephaly. El 29 de octubre de 2015, el MoH comunicó la situación a la Organización Panamericana de la Salud y la describió como una posible emergencia de salud pública de interés internacional. El 19 de noviembre del 2015, el MoH implementó un sistema de vigilancia de microcefalia ad hoc para identificar los casos de microcefalia tanto prospectivamente como a través de una revisión retrospectiva de los registros hospitalarios hasta el 1 de enero del 2015. Initially, the case definition for the ad hoc system included all full-term infants with a head circumference ≤33 cm. Toward the end of 2015, the MoH defined microcephaly as a head circumference ≤32 cm in any full-term newborn; this case definition is currently used nationwide.

El MoH y las Secretarías de Salud de los estados afectados, con el apoyo de los institutos nacionales de investigación, emprendieron una investigación conjunta cuyo objetivo era caracterizar e identificar la etiología del brote. Este informe presenta evidencia temporal y geoespacial que relaciona los casos de transmisión del virus del Zika anteriores con la mayor prevalencia de microcefalia en Brasil. Entre los 26 estados de Brasil y el distrito de la capital federal, en este análisis se incluyen las 19 jurisdicciones que informaron los casos de microcefalia identificados prospectiva y retrospectivamente a través del sistema de vigilancia de microcefalia ad hoc entre el 19 de noviembre del 2015 y el 7 de enero del 2016. Se realizaron dos análisis. El primero comparó el número de casos de microcefalia identificados a través del sistema de vigilancia de microcefalia ad hoc entre el 1 de enero del 2015 y el 7 de enero del 2016; y el número promedio de casos se informó al SINASC durante la temporada 2000-2014 en esas 19 jurisdicciones. Asimismo, comparó la prevalencia de la microcefalia en los estados que contaban con documentación que acreditada la transmisión del virus del Zika confirmada en laboratorio con prevalencia en los estados sin transmisión del virus del Zika confirmada. El segundo análisis examinó el momento en que se registraba la mayor cantidad de casos de microcefalia en los tres estados que informaron la mayor prevalencia de bebés con microcefalia, relativo a la confirmación en laboratorio de la transmisión del virus del Zika en esos estados, a fin de calcular el momento durante el embarazo en que podría haberse dado la exposición al virus del Zika.

Because the SINASC case definition of microcephaly (head circumference ≥3 SDs below the mean for age and sex) was more restrictive than that of the ad hoc microcephaly surveillance system (≤32 cm in any full-term infant), the SINASC criteria were applied to cases reported to the ad hoc system for these analyses. Therefore, only cases reported to the ad hoc surveillance system with a head circumference ≥3 SDs below the mean for age and sex were included.

El número promedio de casos de microcefalia anual entre los recién nacidos de término completo informados al SINASC durante la temporada 2000–2014 se calculó y comparó con el número de casos de microcefalia que ocurrieron entre el 1 de enero del 2015 y el 7 de enero del 2016, y se identificó mediante el sistema de vigilancia de microcefalia ad hoc. The excess number of microcephaly cases was calculated as the number of SDs above the mean number of cases reported during 2000–2014.†† Denominator data for estimation of state-level 2015 microcephaly birth prevalence were obtained by averaging the total number of live births from the SINASC 2009–2013 annual series (the most recent data available).§§ Exact binomial (F-inverse) 95% confidence intervals (CIs) for birth prevalence of microcephaly were calculated for states that did and did not report laboratory-confirmed Zika virus transmission. These two rates were compared with a Pearson’s chi-square test for heterogeneity.

To identify potential periods of maternal exposure to Zika virus during pregnancy, assuming an average gestation of 38 weeks (1), weekly counts of cases of microcephaly reported in 2015 in Bahia, Paraíba, and Pernambuco, the three states with the largest increases above the 2000–2014 mean, were reviewed. El comienzo del primer trimestre de embarazo se calculó contando hacia atrás 38 semanas a partir de la semana en la que se informó el mayor número de casos de microcefalia en cada uno de los tres países. Los primeros informes sobre la confirmación en laboratorio de la transmisión del virus del Zika en los tres estados se utilizaron como variables para indicar el comienzo de la transmisión del virus del Zika. All statistical significance levels were set at p≤0.05.

Un total de 574 casos de microcefalia, que ocurrieron entre el 1 de enero del 2015 y el 7 de enero del 2016, fueron identificados prospectiva y retrospectivamente y se registraron en el sistema de vigilancia de microcefalia ad hoc de los 19 estados. Entre estos, el 58.5% (336) ocurrieron en mujeres; este número excesivo de casos en mujeres ya se había informado anteriormente (7). The average head circumference of these infants was 29 cm (SD = 1.4 cm). During 2000–2014, the mean annual reported number of cases of microcephaly reported to SINASC was 157.3 (SD = 17.7), and by region, ranged from 13 in the Center-West to 65.2 in the Southeast (Tabla). Durante la temporada 2015-2016, 12 estados informaron casos de microcefalia superiores a 3 DE por encima del promedio histórico entre 2000 y 2014. Estos estados eran Bahía, Paraíba y Pernambuco, cada uno informó casos superiores a 20 DE por encima del promedio histórico (figura 1).

During January 1, 2015-January 7, 2016, Zika virus transmission was laboratory-confirmed by real time quantitative RT-PCR in 15 of the 19 states included in this analysis; among these 15 states, the overall microcephaly birth prevalence was 2.8 (CI = 1.86-4.05) per 10 000 live births, compared with 0.6 (CI = 0.22-1.31) in the four states without laboratory-confirmed Zika virus transmission (p<0). The overall microcephaly birth prevalence in the 12 states reporting microcephaly cases >3 SDs above the historical 2000-2014 mean was 4.61 per 10 000 live births (CI = 4.19-5.05). The two states with the highest prevalence rates were Pernambuco (14.62; CI = 12.33-17.17) and Paraíba (10.82; CI = 8.86-13.04).

El estado de Pernambuco informó el mayor aumento de casos de microcefalia informados. Durante las semanas epidemiológicas 18-39 (correspondientes a mediados de mayo y principios de octubre) de 2015, Pernambuco informó 0-4 casos de microcefalia por semana (figura 2). El número de casos aumentó sustancialmente durante las semanas epidemiológicas 42-43 (finales de octubre), y alcanzó un pico máximo de 27 casos por semana durante la semana epidemiológica 46 (mediados de noviembre). Teniendo en cuenta un embarazo de término completo promedio de 38 semanas, el primer trimestre de embarazo de madres de bebés que nacieron con microcefalia durante la semana epidemiológica 46 tuvo lugar durante las semanas epidemiológicas 8-20 (entre finales de febrero y mediados de mayo) de 2015. En diciembre de 2014, en Pernambuco se informó acerca de un brote de sarpullido compatible en términos clínicos con la enfermedad por el virus del Zika, que fue confirmada en laboratorio durante la semana epidemiológica 20 del año 2015. El primer trimestre de embarazo promedio de madres de bebés con microcefalia en Pernambuco coincidió con la aparición del brote de sarpullido.

Los estados de Paraíba y Bahía informaron un aumento abrupto en la cantidad de bebés que nacían con microcefalia durante las semanas epidemiológicas 45 y 47, respectivamente; y ambos estados informaron apariciones similares de sarpullido compatible en términos clínicos con la infección por el virus del Zika durante mayo de 2015 (Figura 2). En los estados de Bahía y Paraíba, los casos de microcefalia detectados en bebés que nacieron hasta la semana epidemiológica 42 en 2015 (cuando el MoH recibió informes de los primeros casos en Pernambuco) se identificaron retrospectivamente mediante el sistema de vigilancia de microcefalia ad hoc.

Discusión

Las anomalías congénitas, incluida la microcefalia, presentan una etiología compleja y multifactorial, y pueden ser la consecuencia de infecciones que se desencadenan durante el embarazo y de trastornos cromosómicos, exposiciones a toxinas ambientales y trastornos metabólicos.¶¶ La relación temporal entre los brotes de enfermedad por el virus del Zika y los aumentos en la prevalencia de microcefalia informados en Brasil, al igual que el aumento significativo en la prevalencia de microcefalia al nacer en los estados donde la transmisión del virus del Zika se confirmó en laboratorio, sugiere la existencia de una relación entre estos dos eventos epidemiológicos. La aparición de casos de microcefalia informados en 2015–2016, en especial en Pernambuco, resalta la relación temporal entre la transmisión del virus del Zika anterior y el aumento abrupto en la prevalencia de microcefalia al nacer.

Esta hipótesis toma fuerza después de los recientes hallazgos en materia virológica. On November 17, 2015, the Flavivirus Laboratory of the Oswaldo Cruz Institute (Rio de Janeiro, Brazil) reported the detection of Zika virus RNA by real time RT-PCR in amniotic fluid samples collected from two pregnant women from Paraíba state whose fetuses were found to have microcephaly and cerebral calcifications by fetal ultrasound, and who reported symptoms compatible with Zika virus disease at 18 and 19 weeks’ gestational age.*** On November 18, 2015, the Evandro Chagas Institute (Pará, Brazil) reported that Zika virus RNA was identified in blood and tissue samples of a neonate with microcephaly who died shortly after birth.††† In addition, on January 12, 2016, MoH reported RT-PCR–confirmed Zika virus infection in two stillborn infants with central nervous system malformations and two neonates with microcephaly who died during the first hours of life, as determined by investigation by the Federal University of Rio Grande do Norte (Natal, Brazil), in collaboration with CDC.

Los resultados de este informe están sujetos al menos a cuatro limitaciones. En primer lugar, este es un análisis ecológico, con evidencia de la transmisión del virus del Zika limitada solo al laboratorio para los resultados de embarazos descritos. En segundo lugar, los datos se obtuvieron de un sistema de vigilancia ad hoc implementado por el MoH después de que se identificaran los primeros casos con una posible relación con la enfermedad por el virus del Zika materna. La obtención de mayores conocimientos sobre este evento podría haber resultado en una mejor comprobación e informes de los casos, incluida la identificación de falsos positivos. Third, microcephaly was probably underascertained in Brazil before this event, so the increases might not be as large as suggested by these findings; however, they are substantial increases compared with cases of microcephaly reported during 2000–2014, and in some states, such as Paraíba and Pernambuco, exceed the rate of 5.1 per 10 000 births in Brazil during 1995–2008, estimated by the Latin American Collaborative Study of Congenital Malformations (8). Por último, este estudio se limitó a analizar la relación temporal y geoespacial entre la mayor prevalencia de casos de microcefalia en Brasil y la transmisión del virus del Zika anterior; no se evaluaron en el presente las otras causas posibles de microcefalia.

El aumento marcado y repentino en la prevalencia de microcefalia al nacer en varios estados brasileros, asociados temporalmente a la transmisión generalizada y documentada del virus del Zika, es otra prueba del papel que desempeña la infección por el virus del Zika durante el primer trimestre de embarazo. Se ha demostrado que el virus del Zika atraviesa la placenta, que está asociado a la infección congénita y que se ha detectado en el tejido neural (9,10). Es sumamente necesario realizar más investigaciones para confirmar la relación entre la infección por el virus del Zika y la microcefalia a través de estudios analíticos prospectivos y retrospectivos como también determinar el periodo de exposición crítico al virus del Zika durante el embarazo con respecto a una posible infección del feto la consecuente microcefalia. Las mujeres embarazadas deberían protegerse de las picaduras de mosquitos usando camisetas mangas largas y pantalones largos, colocándose repelente de insectos y, cuando están adentro, asegurándose de que las habitaciones estén protegidas con protectores para ventanas y mosquiteros.

Reconocimientos

Las Secretarías de Salud de los estados de Pernambuco, Paraíba y Bahía; los Laboratorios de referencia nacional de la Red central de laboratorios estatales; la coordinación general del Programa nacional de control del dengue; la Coordinación general de vigilancia y respuesta; la Coordinación general de los Laboratorios de Salud Pública; los CDC, la Organización Panamericana de la Salud en Washington y la oficina nacional en Brasil.

Autor responsable de la correspondencia: Giovanny Vinícius Araújo de França, giovanny.franca@saude.gov.br; +55 61 3315-3208.

1Ministerio de Salud, Brasilia, Brasil; 2Organización Panamericana de la Salud, Brasil.

Referencias

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* * http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/cidadao/principal/agencia-saude/20805-ministerio-da-saudedivulga-boletim-epidemiologico.

†http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2016/fevereiro/04/2016-004—Dengue-SE3.pdf.

§ Castilla EE, Orioli IM, Luquetti DV, Dutra MG. Manual de Preenchimento e de Codificação de Anomalias Congênitas no Campo 34 da DN (SINASC). ECLAMC: Estudo Colaborativo Latino Americano de Malformações Congênitas. INaGeMP no IOC; Rio de Janeiro; 2010.

http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sinasc/cnv/nvuf.def.

** http://www2.aids.gov.br/cgi/tabcgi.exe?caumul/anoma.def.

†† Casos excesivos de microcefalia = (N. ° de casos informados durante 2015-2016 - N. ° de casos promedio durante 2000-2014) / por encima de las desviaciones estándar durante 2000-2014.

§§http://tabnet.datasus.gov.br.

¶¶http://www.who.int/nutrition/publications/birthdefects_manual/en/.

*** https://agencia.fiocruz.br/fiocruz-identifica-v%C3%ADrus-zika-em-dois-casos-de-microcefalia.

†††http://www.iec.gov.br/index.php/destaque/index/762.

Volver al textoTABLA. Número promedio anual de bebés de término completo con microcefalia* durante 2000-2014 en comparación con el año 2015, prevalencia de microcefalia en 2015 y el número de estados que informan transmisión confirmada del virus del Zika,† por región - 19 estados, Brasil, 2015
Región 2000–2014 2015
N. ° de estados Promedio anual de
N. ° de casos		 DE Total de casos N. ° de DE por encima de la media Nacimientos con vida promedio§ Prevalencia de microcefalia al nacer N. ° de estados que informan transmisión confirmada del virus del Zika
Norte 2 14.1 4.7 11 −0.7 310 508 0.4 2
Noreste 9 43.5 5.6 471 76.3 842 270 5.6 8
Sureste 3 65.2 6.8 58 −1.1 1 137 408 0.5 2
Sur 1 21.5 6.2 3 −3 376 599 0.1 0
Centro-oeste 4 13 5.1 31 3.5 226 500 1.4 3
Total 19 157.3 17.7 574 23.6 2 893 285 2 15

Abbreviation: SD = standard deviation.
* Defined as head circumference ≥3 SDs below the mean for age and sex.
† Confirmada mediante la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real.
§ Según el Sistema de Información sobre Nacidos Vivos del Brasil, serie anual 2009-2013 .
Casos de microcefalia por cada 10 000 nacidos vivos.

Volver al textoFIGURA 1. Locations of nine states with reported cases of microcephaly in 2015 exceeding 3 standard deviations and three states exceeding 20 standard deviations above the mean number of cases reported annually during 2000–2014 — Brazil, January 1, 2015–January 7, 2016

Volver al textoFIGURA 2. Número de casos informados de microcefalia* en recién nacidos de término completo† tras la confirmación en laboratorio de la transmisión del virus del Zika§ - Pernambuco, Paraíba y Bahía, Brasil, 2015

* Defined as head circumference =3 standard deviations below the mean for age and sex.

† El comienzo del indicados del primer trimestre se calcula como 38 semanas antes del periodo en que más se informaron casos de microcefalia.

§ Confirmada mediante la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real.

Citación sugerida para este artículo: Kleber de Oliveira W, Cortez-Escalante J, De Oliveira WT, et al. Increase in Reported Prevalence of Microcephaly in Infants Born to Women Living in Areas with Confirmed Zika Virus Transmission During the First Trimester of Pregnancy - Brazil, 2015. Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad (MMWR) 2016;65:242–247. DOI: http://dx.doi.org/10.16/mmwr.mm6509e2.

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