Actualización: Transmisión actual del virus del Zika, Puerto Rico, del 1 de noviembre de 2015 al 14 de abril de 2016

Vigilancia epidemiológica

Como medida de respuesta a la aparición del virus del Zika, el Departamento de Salud de Puerto Rico (PRDH) y la División del Dengue de los CDC incorporaron el informe de casos y las pruebas de diagnóstico del virus del Zika en sus sistemas actuales de vigilancia del virus del dengue y chikunguña, y además crearon un Sistema de vigilancia pasiva de las enfermedades arbovirales en los laboratorios.;†; Los proveedores de atención médica envían al PRDH especímenes de suero de pacientes con presunta infección por el virus del Zika, chikunguña o dengue usando un formulario de informe de casos.;§; Según la cantidad de días que transcurren entre la aparición de la enfermedad y la recolección de los especímenes, se utiliza el ensayo Trioplex RT-PCR para analizar los especímenes para los tres arbovirus, el ensayo ELISA IgM, o ambos ensayos, para detectar evidencia del virus del Zika y del dengue (;4;).;¶; El diagnóstico de infección por el virus del Zika se confirmó cuando los resultados de las pruebas de los pacientes dieron positivo mediante la prueba RT-PCR (confirmada) o el ensayo ELISA IgM con resultado negativo para el virus del dengue mediante ELISA IgM (presunto positivo). Las pruebas para detectar el virus del Zika se incorporaron al sistema de vigilancia centinela mejorado del dengue, el cual analiza especímenes de todos los pacientes con fiebre que reciben tratamiento en una clínica ambulatoria o en el departamento de emergencia de un hospital en Ponce. Los especímenes de tejidos y sangre, recogidos durante la autopsia de pacientes que murieron después de tener una enfermedad febril grave, se analizan para determinar si hubo infección por el virus del Zika utilizando el sistema de vigilancia mejorado de enfermedades febriles graves y mortales.** Conforme a las directrices provisionales de los CDC (6), se utiliza el algoritmo de diagnóstico para hacer las pruebas en las mujeres embarazadas sintomáticas y el ensayo ELISA IgM para detectar evidencia de infección por el virus del Zika o el dengue en las mujeres embarazadas asintomáticas. El sistema de vigilancia pasiva del Síndrome de Guillain-Barré, que comenzó a funcionar en febrero del 2016, les permite a los proveedores de atención médica de toda la isla informar los casos con sospecha clínica de este trastorno enviando al PRDH un informe de casos y un espécimen de suero.^†† Los especímenes de los pacientes con presunto Síndrome de Guillain-Barré se analizan utilizando la prueba RT-PCR o el ensayo ELISA IgM para los tres arbovirus. Los resultados de la prueba de diagnóstico se gestionan a través de un sistema integrado de gestión de datos. Los resultados se notifican a los proveedores y los datos globales están disponibles en línea en un informe semanal sobre los arbovirus.^§§

Entre el 1 de noviembre de 2015 y el 14 de abril de 2016, se analizaron los especímenes de 6 157 pacientes con presunta infección por arbovirus y 683 (11%) se confirmaron en laboratorio o se definieron como "presunto resultado positivo" para la infección por el virus del Zika (Tabla). De estos 683 pacientes con infección por el virus del Zika confirmada o presunta, 581 (85%) se confirmaron mediante la prueba RT-PCR, 73 (11%) arrojaron un presunto resultado positivo con el ensayo ELISA IgM y 29 (4%) dieron positivo mediante la pruebas RT-PCR y ELISA IgM. La infección por el virus del dengue, chikunguña o flavivirus sin especificar se detectó en 110 (2%), 61 (1%) y 32 (<1%) pacientes con presunta infección por arbovirus, respectivamente. No se identificaron pacientes con evidencia de coinfección por los virus del Zika, dengue o chikunguña mediante la prueba RT-PCR. De todos los pacientes infectados por el virus del Zika, 646 (95%) se informaron al sistema de vigilancia pasiva de enfermedades arbovirales. Treinta y dos (5%) pacientes con infección por el virus del Zika se informaron a través del sistema de vigilancia centinela mejorado del dengue. Cinco (1%) casos presuntos de Síndrome de Guillain-Barré informados al sistema de vigilancia pasiva del Síndrome de Guillain-Barré arrojaron un presunto resultado positivo para la infección por el virus del Zika y dos presentaron infección por flavivirus sin especificar.

El número de casos por semana de enfermedad por el virus del Zika aumentó gradualmente desde finales de noviembre de 2015, mientras que la incidencia de los casos de dengue y chikunguña sigue relativamente baja (figura 1). 50 (64%) de 78 municipalidades en total informaron casos de pacientes con infección por el virus del Zika (figura 2); 146 (21%) pacientes residían en el área metropolitana de San Juan. Entre todos los pacientes con infección por el virus del Zika identificados, 436 (64%) eran mujeres y la edad media era de 34 años (rango = 35 días a 89 años​​​​​​​). Los signos y síntomas que se informaron con mayor frecuencia fueron sarpullido (74%), mialgia (68%), dolor de cabeza (63%), fiebre (63%) y artralgia (63%). Se diagnosticó trombocitopenia (definida con niveles de plaquetas en sangre 3) en nueve (1%) casos. Sesenta y cinco (10%) mujeres embarazadas sintomáticas eran pacientes con infección por el virus del Zika. Diecisiete (2%) pacientes tuvieron que ser hospitalizados, incluidos cinco (1%) casos con presunto Síndrome de Guillain-Barré. En un caso (<1%) identificado y asociado al virus del Zika, el paciente murió por complicaciones relacionadas a un cuadro de trombocitopenia grave.

Con el objetivo de garantizar la seguridad del banco de sangre, Puerto Rico importó todos los productos sanguíneos de los Estados Unidos entre el 5 de marzo y el 14 de abril (7). El 2 de abril, se reanudó la extracción de sangre pero se evaluaban a los donantes usando una prueba de detección de ácido nucleico experimental para el virus del Zika aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Roche Molecular Systems, Inc., Pleasanton, California). Las importaciones de sangre de emergencia finalizaron el 15 de abril. Entre el 2 y el 14 de abril, nueve (

Respuesta de salud pública

Con el sistema de vigilancia activa del virus del Zika durante el embarazo se monitorea a las mujeres embarazadas con infección por el virus del Zika y a sus bebés por resultados de salud adversos en la madre, el feto, el neonato, el bebé y el niño.^¶¶ Los bebés de toda la isla que sobrevivan serán derivados al programa Niños con necesidades de atención médica especiales para que se vigile su desarrollo y se coordinen los servicios especializados, según sea necesario, hasta que cumplan 3 años. El sistema de vigilancia de defectos congénitos*** identificará a los recién nacidos con microcefalia congénita, incluidos aquellos que nazcan de mujeres que contrajeron el virus del Zika durante el embarazo, y derivará todos los casos a Avanzando Juntos, el Sistema de Servicios de Intervención Temprana de Puerto Rico.

Con la colaboración de los CDC, el PRDH también implementó estrategias integrales para prevenir la transmisión del virus del Zika. Se divulgaron mensajes sobre salud, que incluyen afiches y monitoreos electrónicos, y se colocaron materiales educativos sobre salud en varios lugares, incluidos los centros de atención médica y los puertos de ingreso. Las estrategias de intervención comunitarias se centraron en las mujeres embarazadas. El PRDH ha trabajado junto con las clínicas para mujeres, bebés y niños (WIC, por sus siglas en inglés), donde el 90% de las mujeres embarazadas de Puerto Rico recibieron servicios en 2015 (Dana Miró Medina, WIC Puerto Rico, comunicación personal, 2016). Hasta el 13 de abril, 13 351 mujeres embarazadas en total participaron en las orientaciones educativas sobre el virus del Zika ofrecidas por las clínicas WIC. El PRDH y la Fundación de los CDC financiaron la compra y entrega de los kits de prevención del zika, que incluyen información sobre salud adaptada al lugar, repelente de mosquitos, un mosquitero para cama, pastillas larvicidas (pastillas que se colocan en las fuentes de agua, donde los mosquitos pueden reproducirse, para evitar que las larvas se conviertan en mosquitos adultos) y condones. Además, con el fin de disminuir el número de embarazos no deseados con resultados adversos en el feto a causa de la infección por el virus del Zika, la respuesta incluyó una mayor disponibilidad de anticonceptivos (8).

Durante los meses de febrero y marzo, se realizó un estudio sobre la resistencia a los insecticidas de los mosquitos Aedes aegypti con el objetivo de elaborar estrategias de control de vectores, como el rociado de ultra bajo volumen montado en un camión y el rociado residual en exteriores. Se utilizó el bioensayo en botella de los CDC para estudiar a los mosquitos de todo Puerto Rico con el fin de determinar la susceptibilidad a los insecticidas, en especial a los piretroides. Los resultados indican un alto grado de variación geográfica con respecto a la susceptibilidad a los insecticidas; y se identificó a la deltametrina como el piretroide más adecuado para usar en los programas de control de vectores (no se muestran los datos). Se continúa vigilando la susceptibilidad a los insecticidas.

En este momento tiene vigencia un programa de control de vectores, basado en el hogar, que se centra en las mujeres embarazadas. A las mujeres se las contacta a través de la clínicas WIC y se les ofrece servicios de reducción de las fuentes (p. ej., eliminación de los recipientes con agua que pueden funcionar como lugares de reproducción de los mosquitos), aplicación de larvicidas y rociado residual con deltametrina en interiores y exteriores. El PRHD y los CDC colaboraron con el Departamento de Vivienda de Puerto Rico para incorporar estos servicios en sus actividades de control de vectores.

Discusión

El virus del Zika sigue siendo un desafío de salud pública en Puerto Rico y se estima que se seguirán registrando casos durante todo el 2016. Con base en los sistemas actuales de vigilancia de los virus del dengue y chikunguña, el PRDH colaboró con los CDC para implementar un sistema integral de vigilancia para caracterizar la incidencia y epidemiología de la enfermedad por el virus del Zika en la isla. La mayor capacidad de los laboratorios y la vigilancia permitieron que los datos estuvieran disponibles a tiempo, lo que a su vez facilitó el análisis continuo y la respuesta de salud pública adaptada. Conforme a las directrices de los CDC, las pruebas se realizan a las mujeres embarazadas sintomáticas y asintomáticas para detectar evidencia de la infección por el virus del Zika. La información recopilada a través del sistema de vigilancia activa del virus del Zika durante el embarazo se utilizará para concientizar sobre las complicaciones que puede generar el virus del Zika durante el embarazo, promover la prevención a través del uso de repelente de mosquitos y otros métodos e informar a los proveedores de atención médica sobre los cuidados adicionales que deben tener las mujeres infectadas con el virus del Zika durante el embarazo así como los niños y los fetos con exposición congénita. Además, la prevalencia de los resultados adversos en los fetos, que se documentaron a través de este sistema, pueden compararse con los índices de referencia a medida que hay más evidencia disponible sobre las asociaciones entre las infecciones por el virus del Zika y los resultados adversos, como la microcefalia (2).

El hallazgo de que las mujeres constituyen la mayor parte de los casos puede atribuirse a las actividades de asistencia social específicas y a las pruebas. Los síntomas más comunes manifestados entre los casos de enfermedad por el virus del Zika fueron sarpullido, mialgia, dolor de cabeza, fiebre y artralgia, los que son similares a los signos y síntomas más comunes informados en otras partes de América (9). Si bien las muertes por el virus del Zika son poco comunes (;10;), la primera muerte identificada en Puerto Rico pone de relieve la posibilidad de que haya casos graves así como la necesidad de que se implementen actividades de asistencia social para concientizar a los proveedores de atención médica acerca de las complicaciones que pueden desencadenar una enfermedad grave o incluso provocar la muerte. A fin de garantizar la seguridad ininterrumpida de la sangre, la toma de muestras de sangre se reanudó junto con la implementación de un programa de evaluación de los donantes por la enfermedad del virus del Zika, y se descartan todas las unidades con resultado positivo.

Los residentes de Puerto Rico y las personas que viajen a ese país deberían continuar con las conductas correspondientes para evitar las picaduras de mosquitos, que incluyen aplicarse repelente para mosquitos, usar pantalones y camisas de manga larga, y asegurar que las viviendas estén perfectamente cerradas (p. ej., colocar mosquiteros en puertas y ventanas, cerrar ventanas y usar el aire acondicionado) para evitar las picaduras mientras están adentro.;†††; Con el propósito de disminuir el riesgo de transmisión sexual, en especial cuando hay mujeres embarazadas involucradas, las precauciones deberían incluir el uso correcto y constante de condones, o bien, la abstinencia sexual ​​​​​​​ (;5;). Estas medidas también pueden ser útiles para evitar embarazos no deseados y minimizar el riesgo de infección por el virus del Zika en el feto (6). Los médicos que sospechan de la presencia de la enfermedad por el virus del Zika en pacientes que residen en áreas con transmisión actual del virus del Zika o que hace poco regresaron de ellas deberían informar sobre los casos a los funcionarios de salud pública.