Síndrome de Guillain-Barré durante la transmisión actual del virus del Zika, Puerto Rico, del 1 de enero al 31 de julio del 2016

Vigilancia epidemiológica del SGB

En febrero del 2016, como parte de la respuesta actual a la transmisión local del virus del Zika (3–5), el Departamento de Salud de Puerto Rico implementó el Sistema de Vigilancia Pasiva de SGB (GBPSS) con asistencia de los CDC. Se les solicita a los proveedores de atención médica de toda la isla que informen todos los pacientes con presunto SGB al Departamento de Salud de Puerto Rico enviando un formulario de informe de caso^† junto con los especímenes del paciente (suero, orina, líquido cefalorraquídeo [LCR], y saliva). También se los insta a que envíen los informes de los pacientes con otros trastornos neurológicos y presunta infección arboviral como antecedente. Todos los especímenes enviados son sometidos a pruebas en la División del Dengue de los CDC (San Juan, Puerto Rico) o en el Laboratorio de Emergencias Químicas y Biológicas del Departamento de Salud de Puerto Rico usando un ensayo de reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa Trioplex (RT-PCR) para detectar ácido nucleico de los virus del Zika, dengue y chikunguña.^§ También se realizan pruebas a los especímenes de suero y LCR mediante un ensayo de inmunoadsorción enzimática para inmunoglobulina M (IgM) (ELISA) para todos los tres virus. Se considera que las personas a las que la RT-PCR les detectó ácido nucleico del virus del Zika, en cualquier espécimen, tienen infección confirmada por el virus del Zika. Se considera que las personas con una RT-PCR con resultado negativo para el virus del Zika, en todos los espécimenes a los que se les realizaron las pruebas, tienen una presunta infección reciente por un único arbovirus cuando los resultados son positivos para ese virus mediante una prueba ELISA para IgM, y tienen una infección presunta por flavivirus si el resultado dio positivo para virus del Zika y virus del dengue mediante una prueba ELISA para IgM. El diagnóstico neurológico de los casos de SGB con evidencia de infección arboviral fue confirmado por una revisión de gráficos utilizando los criterios de Colaboración Brighton; un conjunto de criterios de diagnóstico estandarizados de acuerdo con la presentación clínica, los resultados de laboratorio del LCR y los hallazgos electrofisiológicos (6). Las revisiones de gráficos se realizan luego del alta hospitalaria, y >;28 días después de la aparición de signos neurológicos para las personas que siguen hospitalizadas, o mueren.

Se identificaron cincuenta y seis presuntos casos de SGB con aparición de signos neurológicos durante el 1 de enero y el 31 de julio del 2016, incluido un caso antes de la implementación del GBPSS y dos casos identificados durante una evaluación a mitad de año del sistema de vigilancia. Entre los casos presuntos de SGB identificados, 20 pacientes (37%) no tenían evidencia de infección por el virus del Zika, dos (4%) pacientes tenían pendientes los resultados de laboratorio, y 34 (61%) pacientes tenían evidencia de infección por el virus del Zika o por flavivirus. Entre estos 34 pacientes, 10 (18%) tenían infección confirmada por el virus del Zika, 16 (29%) tenían presunta infección por el virus del Zika, y ocho (14%) tenían infección presunta por flavivirus. Además, un (2%) paciente tenía resultados equívocos tanto para el virus del Zika como del dengue mediante ELISA para IgM, y tres (5%) tenían resultados equívocos para el virus de chikunguña mediante ELISA para IgM.

Durante enero y julio del 2016, la media para la cantidad de casos mensuales de personas con presunto SGB y sin evidencias de infección por el virus del Zika o con resultados de laboratorio pendientes, por mes de aparición de signos neurológicos, fue de tres personas (rango = 1-5). En general, el número de personas con presunto SGB y evidencia de infección por el virus del Zika o por flavivirus fue 2.5 veces mayor que el número de personas con presunto SGB y sin evidencia de infección por el virus del Zika, con un número en aumento de los casos que se producen cada mes y que comienzan en abril (figura 1). Los 34 pacientes con presunto SGB y evidencia de infección por el virus del Zika o por flavivirus eran residentes de siete de ocho regiones de salud del Departamento de Salud de Puerto Rico. (figura 2); la media en la edad de estos pacientes fue de 55 años (rango= 21-88 años), y 20 (59%) de los 34 pacientes eran mujeres.

Se han revisado los gráficos para 32 de estos 34 pacientes; se confirmó la presencia de SGB en todos los 32. Se registró enfermedad aguda durante los 2 meses anteriores en los gráficos médicos de 30 (94%) pacientes (Tabla). Los síntomas informados más comúnmente, y asociados a antecedentes de enfermedad aguda fueron sarpullido (n = 18, 53%), fiebre (n = 12, 35%), y diarrea (n = 7, 21%). El intervalo medio entre el antecedente de enfermedad aguda y la aparición de signos neurológicos fue de 5 días (rango= 0–17 días). Todos los 34 pacientes fueron hospitalizados tras la aparición de signos neurológicos, y entre los pacientes a los que se les dio el alta (n = 28) o que han muerto (n = 1) al 18 de agosto, la duración media de la hospitalización fue de 12 días (rango= 6–47 días). Entre los 32 pacientes con revisiones completas de los gráficos, los signos y síntomas clínicos registrados más comúnmente fueron hiporreflexia o arreflexia (n = 31, 97%), debilidad en las piernas (n = 31, 97%), parestesia de piernas (n = 24, 75%), debilidad en los brazos (n = 24, 75%), debilidad facial (n = 20, 63%), adormecimiento de los brazos (n = 19, 59%), y disfagia (n = 19, 59%). Todos los 25 pacientes que fueron sometidos a punciones lumbares tenían disociación citoalbuminológica (concentración aumentada de la proteina en el LCR y una cantidad total de glóbulos blancos en el LCR de <50 células/μl.), lo que suele observarse de manera frecuente en pacientes con SGB. Cinco pacientes tenían pruebas electrofisiológicas, las que indicaron el subtipo de SGB de polineuropatía desmielinizante infalmatoria aguda en los cinco. Todos los 34 pacientes fueron tratados con IVIg. Al 18 de agosto, 21 (62%) de 34 pacientes habían sido ingresados a unidades de terapia intensiva, y 12 (35%) tuvieron que ser asistidos con ventilación mecánica. Al 18 de agosto, cinco (15%) pacientes permanecían hospitalizados, a 15 (44%) se les dio el alta para que regresaran a sus hogares, y a 13 (38%) se los transfirió a rehabilitación o a un centro de enfermería especializada. Un paciente (3%) con presunta infección por flavivirus murió de un choque séptico, a pesar de haber sido tratado con antibióticos de amplio espectro.

Además, se informaron 26 casos de trastornos neurológicos que no eran de SGB al Departamento de Salud de Puerto Rico a través del GBPSS; siete (27%) pacientes tenían evidencia de una infección reciente por el virus del Zika o por flavivirus. Los trastornos neurológicos entre estos siete pacientes incluían tres casos de encefalitis (un paciente tenía infección confirmada por el virus del Zika, uno tenía presunta infección por el virus del Zika, y uno tenía presunta infección por flavivirus); dos casos de mielitis, ambos en pacientes con infección confirmada por el virus del Zika; un caso de déficit neurológico agudo, en un paciente con infección confirmada por el virus del Zika; y un caso de papiledema postinfeccioso, en un paciente con presunta infección por el virus del Zika.

Evaluación del sistema de vigilancia

Durante julio del 2016, se evaluó la exhaustividad del sistema de vigilancia para determinar los presuntos casos de SGB. Se contactaron treinta y dos (46%) de un total de 70 hospitales en la isla. Se les pidió a los integrantes del personal de los departamentos de registros médicos o de control de infecciones que proporcionaran una lista de pacientes que habían sido hospitalizados de enero a junio del 2016, y que tuvieran una Clasificación Internacional de Enfermedad, código para SGB (G61) 10° revisión en su registro médico. Los casos posibles no informados de SGB se definen como pacientes que fueron hospitalizados después de que se dio inicio al GBPSS a mediados de febrero, que tenían estadías hospitalarias de >;3 días, y que no fueron informados al GBPSS. No se incluyeron a los pacientes con diagnóstico final alternativo. Veintiséis (81%) de los 32 hospitales contactados respondieron, incluidos 13 de los 16 hospitales que informaron al menos un caso presunto de SGB y 13 hospitales a partir de una muestra intencional de 16 hospitales seleccionados al azar entre los hospitales restantes en la isla y luego de estratificar por tamaño y región a los hospitales.

Se identificaron dos casos de posible SGB que no habían sido informados de manera directa al GBPSS. Ambos habían enviado espécimenes al Sistema de Vigilancia Pasiva de Enfermedades Arbovirales del Departamento de Salud de Puerto Rico poco tiempo antes de la aparición de la enfermedad neurológica, lo que confirmó la infección por el virus del Zika.;¶; Los pacientes fueron hospitalizados por SGB en mayo y junio respectivamente, y el diagnóstico de SGB fue confirmado mediante la revisión de gráficos.

Discusión

Debido al aumento informado de la incidencia de SGB en países afectados por el virus del Zika (7), el Departamento de Salud de Puerto Rico implementó el GBPSS rápidamente poco después de informar el primer caso de la enfermedad por el virus del Zika (4). Los informes oportunos han permitido la identificación de diez casos de SGB con infección confirmada por el virus del Zika mediante una prueba RT-PCR. Antes de este informe, solo se habían descrito casos individuales de infección confirmada por el virus del Zika en pacientes con SGB (8). Se espera que los casos de SGB con evidencia de infección por flavivirus sean atribuibles al virus del Zika; el flavivirus predominante actualmente en circulación en Puerto Rico; durante el 1 de noviembre del 2015 al 7 de julio del 2016, el Departamento de Salud de Puerto Rico identificó 5 582 casos presuntos de virus del Zika en comparación con solo 136 casos de infecciones por el virus del dengue (5). Aunque las muertes entre los pacientes con SGB son poco frecuentes (1), la gravedad potencial y la carga del SGB sobre el sistema de salud son resaltados por la muerte descrita aquí y por la gran proporción de pacientes que requirieron servicios de terapia intensiva, incluida la ventilación mecánica.

Concuerda con la epidemiología mundial del SGB, la media de la edad de los pacientes con SGB presunto y evidencia de infección por el virus del Zika o por flavivirus fue de >;50 años (9). Si bien el SGB por lo general se da más frecuentemente en hombres que en mujeres (9), la mayoría de los pacientes descritos en este informe eran mujeres. Se planea realizar un análisis para explorar la distribución inesperada de los casos por sexo, incluida la predominancia aparente de mujeres con infección por el virus del Zika en Puerto Rico. Si bien las actividades de asistencia social de los proveedores y la agrupación de casos de SGB podrían explicar parcialmente el aumento en la cantidad de casos mensuales de abril a julio, el incremento en la cantidad de casos concuerda con la transmisión actual del virus del Zika. En la Polinesia Francesa, donde se produjo un brote de la enfermedad por el virus del Zika durante 2013–2014, se informó un incremento en el número de pacientes con SGB (7). A diferencia de la Polinesia Francesa, donde los estudios electrofisiológicos (cuando fueron realizados) identificaron el subtipo de neuropatia axonal motora aguda de SGB (7), en Puerto Rico, el subtipo de SGB de polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda fue identificada en todos los cinco casos de SGB con evidencia de infección por el virus del Zika o por flavivirus que tuvieron estudios electrofisiológicos realizados. Concuerda con otros informes que han hallado una gama de afecciones neurológicas potencialmente asociadas a la infección por el virus del Zika (10), 27% de los 26 pacientes con afecciones neurológicas, distintas del SGB, identificadas mediante el GBPSS tenían evidencia de infección por el virus del Zika o por flavivirus.

Los residentes de Puerto Rico y de países con transmisión actual del virus del Zika y las personas que viajan a estos lugares deben seguir las recomendaciones de prevención de infecciones por el virus del Zika. Dado el incremento potencial en la incidencia de SGB durante la transmisión actual del virus del Zika, los proveedores de atención médica en áreas con transmisión actual a nivel local deben estar familiarizados con las características clínicas del SGB para garantizar el diagnóstico y el tratamiento oportuno del paciente. Los pacientes con signos y síntomas que concuerden con el SGB deben buscar atención médica, sin importar los antecedentes de la enfermedad. Los proveedores de atención médica deben informar los presuntos casos de SGB y otras afecciones neurológicas a las autoridades de salud pública.**