Transmisión local del virus del Zika a través de mosquitos - Condados de Miami-Dade y Broward, Florida, junio a agosto del 2016

Investigaciones de dos casos de transmisión local aislada del virus del Zika

Al 22 de julio del 2016, entre los 321 casos de infección por el virus del Zika en residentes o visitantes de Florida, el condado de Miami-Dade y el vecino condado de Broward reportaron las segundas cifras más alta de casos en Florida (93 y 51, respectivamente), que representan un 30.4%, y 16.7% de casos asociados a viajes en mujeres no embarazadas, respectivamente.

A principios de julio deL 2016, una residente adulto de sexo femenino del condado de Miami-Dade (la paciente A) acudió en busca de tratamiento a un hospital local con fiebre, sarpullido y artralgia. Los especímenes de suero y orina, tomados 3 días después de la aparición de los síntomas, resultaron positivos para virus del Zika en la prueba rRT-PCR. Menos de 1 semana después, un residente adulto de sexo masculino en el condado de Broward (paciente B) consultó con fiebre, sarpullido y artralgia. Se confirmó infección por el virus del Zika con una prueba rRT-PCR en un espécimen de orina e IgM para Zika en suero a través del ensayo de inmunoadsorción enzimática (ELISA) (para reducir al mínimo la posibilidad de falsos positivos, el protocolo del Departamento de Salud de Florida exige dos resultados positivos para la identificación indexada de casos). La investigación de ambos casos no indicó viajes ni contacto sexual reciente con un viajero a un área con transmisión activa del virus del Zika, ninguna asociación con familiares que hubieran viajado en el último tiempo ni contacto personal cercano con un paciente con infección por el virus del Zika. No se detectaron vínculos epidemiológicos entre los dos pacientes y sus residencias estaban a >;10 millas una de otra. Se logró recolectar una cantidad limitada de especímenes de Ae. aegypti y Ae. albopictus con las trampas para mosquitos BG-Sentinel (Biogents AG, Regensburg, Alemania), diseñadas para investigaciones, en los alrededores de las residencias de los pacientes, y las pruebas PCR que se hicieron a los mosquitos hallados resultaron negativas para virus del Zika (Sharon Isern, departamento de Ciencias Biológicas, Florida Gulf Coast University, comunicación personal, 2016).

A fin de identifcar más evidencia de transmisión local, se entrevistó a los familiares de los pacientes A y B respecto de enfermedades y viajes recientes, y se solicitaron especímenes para pruebas de detección del virus del Zika. Entre siete contactos de los dos pacientes que vivían en la misma casa, ningun reportó un cuadro sintomático y solo uno tuvo evidencia de laboratorio de infección reciente con un flavivirus (resultados de IgM para virus del Zika y anticuerpos neutralizantes para virus del Zika y del dengue, que indican probable infección por el virus del Zika). Esta persona se había mudado de Haití a Florida 1 mes antes de la aparición de los síntomas en la paciente A y fue clasificada como un caso de enfermedad por el virus del Zika en un paciente que viajó.

Para identificar infecciones recientes en los vecindarios alrededor de los pacientes A y B se llevaron adelante encuestas sistemáticas en todas las viviendas en un radio 150–300 metros (164–328 yardas) de la residencia de cada paciente. Además se tomó una muestra en un sitio de trabajo al aire libre cerca de la residencia del paciente B; estas áreas se seleccionaron con base en el alcance típico de vuelo de un ;Ae. aegypti; (;4;). Las encuestas se realizaron al fines de julio y consistieron en la toma de un espécimen de orina y un cuestionario estandarizado referido a factores de riesgo en general. Se hacían tres intentos de visita en cada residencia ocupada. Se excluyó a los niños menores de 5 años y a las personas que habían viajado en el último tiempo a un área con transmisión actual del virus del Zika. Los 116 especímenes de orina tomados a personas de 54 hogares y un lugar de trabajo dieron todos negativos para virus del Zika en la prueba rRT-PCR. Además, ni la vigilancia pasiva ampliada a través de vigilancia de síndromes, ni la revisión de salud pública y los resultados del laboratorio comercial, ni una notificación de proveedores de atención médica locales identificaron ningún otro caso relacionado con los pacientes A y B.

Investigaciones de un brote de transmisión local del virus del Zika

El 9 de julio y el 10 de julio, un residente del condado de Miami-Dade (paciente C) y un residente del condado de Broward (paciente D) presentaron fiebre, sarpullido y artralgia. Se confirmó infección por el virus del Zika mediante rRT-PCR aproximadamente 2 semanas después de la aparición de los síntomas. No se identificaron vínculos epidemiológicos entre estos pacientes y los pacientes A y B. Si bien las residencias de los pacientes C y D estaban a más de 20 millas de distancia una de otra, sus lugares de trabajo estaban en un radio de 120 metros uno de otro en el condado de Miami-Dade, en un vecindario mixto con residencias, empresas y restaurantes. El lugar de trabajo A (el lugar de trabajo del paciente C) estaba completamente cerrado y tenía aire acondicionado, pero se observaron lugares donde era posible que los mosquitos pusieran huevos (sitios de desarrollo de larvas) muy cerca del lugar de trabajo, incluida un área de recreo al aire libre. En la investigación del lugar de trabajo A no se identificaron más empleados sintomáticos y no se examinó a ningún otro empleado. No obstante, el paciente C reportó haber tenido un cliente sintomático. El resultado de la prueba de detección de IgM para zika del cliente fue positivo, lo que indica una presunta infección reciente por el virus del Zika. Están pendientes los resultados de la PRNT. El lugar de trabajo B (el lugar de trabajo del paciente D) era principalmente al aire libre con solo una pequeña área cerrada con aire acondicionado. Abundaba el agua estancada y se identificaron varios sitios aptos para el desarrollo de larvas en la propiedad. Los cuestionarios iniciales a los empleados en el lugar de trabajo B permitieron identificar a 17 empleados con un cuadro compatible con la infección por el virus del Zika, 15 de los cuales se dejaron tomar especímenes de suero y orina; se confirmó infección por el virus del Zika mediante rRT-PCR o pruebas serológicas en tres empleados. Además, 14 empleados asintomáticos prestaron su consentimiento para que se tomaran especímenes de orina o suero; en dos casos hubo confirmación serológica de infección por el virus del Zika.

Para poder determinar si se estaba produciendo un brote en el resto de la comunidad, se llevó adelante una encuesta en 96 hogares en un radio de 150 metros (aproximadamente 6 cuadras) de los dos lugares de trabajo en el periodo comprendido entre el 28 y el 30 de julio. Se hicieron tres intentos de visita en cada residencia ocupada en el área. Los niños menores de 5 años y las personas que habían viajado a un área afectada por el zika en el último tiempo quedaron excluidas. De los 96 hogares visitados, se tomaron 52 especímenes de orina en 28; seis personas tuvieron resultados positivos para virus del Zika en la prueba rRT-PCR, todas asintomáticas. Con base en estos resultados, el 1 de agosto los CDC publicaron una advertencia de viaje para recomendar a las mujeres embarazadas que evitaran los viajes que no fueran estrictamente necesarios a un área de 1 milla cuadrada que incluía el área de 6 cuadras que despertó preocupación más una zona de reaseguro más amplia (5) (figura 1).

Para poder investigar si había transmisión activa más allá del área de 6 cuadras, se realizaron otras tres encuestas en lugares linderos a los límites del área de 1 milla cuadrada. En la encuesta realizada en el extremo noroeste lindero se visitaron 247 hogares y se tomaron 142 especímenes de orina en 73 hogares. El resultado de la prueba rRT-PCR fue positivo en uno de los especímenes. En este caso se descartó transmisión local porque el espécimen se tomó a una personas que había vuelto hacía poco de un país afectado por el Zika. En la encuesta realizada en la segunda frontera, se visitaron 127 hogares y se tomaron 102 especímenes en 50 hogares. Uno resultó positivo en la rRT-PCR. Para la tercera encuesta se visitaron 68 hogares y se tomaron 45 especímenes de orina en 27 hogares. No hubo ningún resultado positivo en los especímenes analizados mediante rRT-PCR tomados en la segunda y la tercera encuesta.

A principios de agosto, el departamento de salud se asoció a un centro de salud calificado del área de 1 milla cuadrada para instalar una clínica de atención de Zika y así identificar otros casos de infección. La clínica ofrecía pruebas de detección a personas que vivieran o trabajaran en el área afectada. Tres de los 77 especímenes de orina tomados a los pacientes que acudieron a esta clínica local tuvieron resultados positivos mediante la prueba rRT-PCR. Los tres pacientes con infección eran sintomáticos con posible exposición en una zona dentro del área de 6 cuadras demarcada inicialmente o en una zona adyacente: un paciente trabajaba en el área, otro era un contacto de un empleado del lugar de trabajo B que además solía frecuentar el área, y el tercero era un cliente de otro negocio del área (lugar de trabajo C), que estaba ubicado dentro de un radio de 150 metros de los lugares de trabajo A y B.

A pedido del empleador en el lugar de trabajo C, se ofrecieron pruebas de detección a los empleados del lugar de trabajo C. El lugar de trabajo C era un lugar de trabajo completamente al aire libre, con múltiples sitios para el desarrollo de larvas de mosquitos cerca del lugar. Se tomaron muestras de suero y orina a cinco de los 90 empleados, que tenían historial de síntomas compatibles con el Zika; se tomaron muestras únicamente de orina a otros tres empleados sintomáticos y a 55 empleados asintomáticos. Tres de los 63 empleados cuyas muestras fueron analizadas mediante rRT-PCR tuvieron resultados positivos, y otros dos empleados tuvieron infección confirmada por serología. Los cinco reportaron síntomas.

Al 1 de septiembre se habían reportado otras siete personas sintomáticas con evidencia de laboratorio de infección reciente por el virus del Zika del área de 1 milla cuadrada: un segundo clientes del lugar de trabajo C, tres residentes del área y tres personas que trabajan en el área. La aparición del cuadro para las 23 personas sintomáticas se produjo entre el 30 de junio y el 5 de agosto (figura 2). En total, las investigaciones epidemiológicas y de laboratorio de los lugares de trabajo y zonas aledañas^§ permitieron identificar a 29 personas con evidencia de laboratorio de infección reciente por el virus del Zika y probable exposición dentro de un radio aproximado de 6 cuadras.

Investigaciones relacionadas con las estrategias de control de mosquitos y su implementación

Las trampas de mosquitos en el área con transmisión local actual capturaron grandes cantidades de hembras de Ae. aegypti, además de haber permitido identificar un gran número de sitios de desarrollo de larvas de mosquitos. Los primeros esfuerzos de control, incluidos eliminar el agua estancada, aplicar larvicidas y fumigar con mochila o rociando desde camiones para controlar los mosquitos adultos fueron luego complementados con fumigación aérea. El 23 de julio, el día después de que se estableció el vínculo de exposición en el lugar de trabajo, se iniciaron las tareas de inspecciones puerta a puerta y fumigación con mochila con insecticidas piretroides sumitrina/praletrina en el área central de 6 cuadras. Al día siguiente se complementaron estas tareas con un camión fumigador que rociaba los insecticidas piretroides sumitrina/praletrina, permetrina y deltametrina a lo largo de un área más grande de 1 millas cuadradas. En las trampas para mosquitos se encontraron en promedio 24, 27 y 23 Ae. aegypti hembras por trampa, por día, a lo largo de 3 días sucesivoos, dentro de un periodo de 5–7 días del inicio de los esfuerzos de control. (figura 3). En ninguno de los grupos de mosquitos analizados para detectar virus del Zika hubo resultados positivos (Sharon Isern, Departamento de Ciencias Biológicas, Florida Gulf Coast University, comunicación personal, 2016).

Debido a la persistencia de las cantidades elevadas de hembras de Ae. aegypti atrapadas, se aplicó fumigación aérea con volúmenes bajos de naled, un insecticida organofosforado que se usa para matar mosquitos adultos, sobre un área de 10 millas cuadradas desde el 4 agosto, y se alternó con la aplicación aérea de larvicidas con BTI en un área central de 2 millas cuadradas alrededor de la zona con transmisión local actual. A fin de reducir al mínimo los posibles efectos sobre seres humanos, la fumigación se realizaba temprano a la mañana, cuando había menos personas al aire libre, y esto también permitía limitar los efectos sobre organismos que no eran el objetivo como las abejas. Las cantidades de Ae. aegypti hembras se redujeron a una por trampa por día después de la segunda fumigación aérea con naled; luego las cantidades regresaron en forma gradual a niveles altos (>;20 por trampa por día) en el área donde se rociaba solo adulticida, pero se mantuvieron en alrededor de 5–10 por trampa por día durante al menos 1 mes en el área tratada con adulticida y larvicida (imagen 3).

Además, para reducir la cantidad de sitios de desarrollo de larvas, el Departamento de Salud de Florida en el condado de Miami-Dade volvió a poner el énfasis en su campaña "Drain and Cover" (desagote y cubra)^¶ que alienta a los residentes a desechar o cubrir el agua estancada alrededor de sus casas y negocios.

Para abordar la preocupación de salud pública y de la comunidad acerca del uso de adulticidas naled de aplicación aérea se monitorearon las llamadas a los centros de información de intoxicaciones y las consultas a los departamentos de emergencias en los días que siguieron a los tratamientos. Se reportaron siete llamadas de exposición al Centro de información sobre intoxicaciones de Florida, cuatro de las cuales referían síntomas (vómitos, irritación en los ojos, mareos, vértigo y edema). Según los datos obtenidos mediante el Sistema de Vigilancia Electrónica para la Notificación Temprana de Epidemias Comunitarias en FL, el total de consultas de pacientes que residen en las cuatro áreas donde se hizo fumigación aérea al DE no se modificó con respecto a la cantidad de visitas antes de la fumigación. Además, las consultas de pacientes por asma, enfermedad reactiva de las vías aéreas, sibilancias o falta de aire se mantuvieron iguales, y el porcentaje de visitas al DE para estos cuatro síndromes, en la comparación semana a semana, fue similar al de los mismos periodos de los 2 años anteriores. Las consultas de pacientes al DE por náuseas, vómitos o diarrea tampoco se incrementaron. La revisión de los datos históricos de vigilancia estatal de cuadros y lesiones relacionados con la exposición a insecticidas para el periodo comprendido entre el 1 de enero del 2001 y el 17 de agosto del 2016 permitió identificar un caso probable y 45 presuntos** relacionados con la exposición a naled en Florida. El último caso se reportó en julio del 2013.

Discusión

El primer caso aislado de transmisión local a través de mosquitos identificado y el primer brote identificado de infección por el virus del Zika a través de mosquitos en el territorio continental de los Estados Unidos se produjeron en Florida, en los condados de Miami-Dade y Broward, durante el periodo junio-agosto del 2016. Después de la identificación de dos casos vinculados geográficamente por los lugares de trabajo, la búsqueda ampliada pasiva y activa de casos permitió identificar un aglomerado de 29 infecciones con síntomas que aparecieron entre el 30 de junio y el 5 de agosto. Se identificaron varios casos de residentes del área afectada. No obstante, la investigación permitió resaltar el riesgo posible de la exposición a mosquitos en el lugar de trabajo. Los lugares de trabajo A, B y C tenían áreas al aire libre importantes donde los empleados trabajaban o descansaban, y estaban muy cerca de los sitios de desarrollo de larvas identificados. Los deparamentos de salud deben recopilar información acerca de la ocupación, industria y lugar de trabajo como parte de las investigaciones de casos de Zika que están en proceso. Incluir la recolección sistemática de esta información como parte de la vigilancia podría facilitar identificar futuros brotes asociados al lugar de trabajo.

Los esfuerzos agresivos de control de mosquitos, incluida la aplicación aérea de adulticidas y larvicidas, probablemente contribuyó a reducir la transmisión del virus del Zika. No se identificaron nuevos casos en esta área cuyos síntomas hubieran aparecido más de 2 semanas después de las primeras fumigaciones aéreas con adulticidas y larvicidas. La comunidad afectada también desempeñó un papel fundamental en la prevención de nuevos casos ya que los residentes y comerciantes comenzaron a seguir las medidas preventivas de la campaña Drain and Cover (desagote y cubra). Si bien el brote se prolongó durante más de 1 mes, se vio limitado a un área geográficas pequeña, al igual que con brotes anteriores de arbovirus en Florida (6).

Aunque se realizó una profunda investigación, no se identificó más propagación dentro de los hogares ni vecinadarios de los dos casos de transmisión local no relacionados. Las investigaciones epidemiológicas de los brotes de dengue, un flavivirus relacionado y propagado por los mismos vectores sugieren que el uso extendido de aire acondicionado y las bajas densidades de población limitan la propagación de virus transmitidos por Ae. aegypti, un mosquito que pica en ambientes interiores y en exteriores, y tiene un alcance de vuelo limitado (7); no obstante, puede ser que haya otros factores que desempeñan un rol en limitar la propagación Se observaron puertas y ventanas abiertas en los hogares de los pacientes A y B, pero parecía haber aire acondicionado en funcionamiento en las casa vecinas, y aún no se determinaron los umbrales de densidad de población para la transmisión de flavivirus.

Actualmente, la autorización para el Uso de Emergencia de la Administración de Alimentos y Medicamentos recomienda las pruebas rRT-PCR en orina y suero.^†† No obstante, muchas evaluaciones de transmisión actual en la comunidad de estas investigaciones incluyeron la toma de especímenes de orina únicamente para las pruebas rRT-PRC. Esta metodología tuvo varias ventajas. Por ejemplo, una prueba PCR positiva ofrece un diagnóstico definitivo de infección por el virus del Zika, no es necesario recurrir a un flebotomista y se utilizan menos suministros de laboratorio (lo que reduce los costos y habilidades técnicas necesarias para las investigaciones) y el hecho de que la toma del espécimen sea menos invasiva puede predisponer a los encuestados a participar voluntariamente. Además, se ha documentado la detección de ARN de virus del Zika con mayor frecuencia y por un periodo de tiempo más prolongado en orina que en suero (8). No obstante, tomar muestras únicamente de orina tiene la desventaja de que las personas con exposición más temprana podrían no tener ARN viral presente en su orina y, sin confirmación serológica, se podría pasar por alto el diagnóstico de infección por el virus del Zika.

El control de Ae. aegypti durante los brotes se ve obstaculizado por factores como la gran cantidad de sitios ocultos para el desarrollo de larvas que hay en los entornos urbanos, la posibilidad de que la fumigación con camiones no llegue a los patios trasero o a áreas más alejadas de las calles y la presencia de mosquitos adultos en espacios interiores. En esta área afectada persistían las cantidades altas de Ae. aegypti adultos a pesar de los esfuerzos proactivos para eliminar los sitios de desarrollo de larvas y la fumigación con adulticidas desde camiones y con mochila. En contraste, la cantidad de mosquitos disminuyó más de 10 veces después de las dos aplicaciones aéreas de naled en intervalos de 3 días. No obstante, se sostuvo la reducción solo en el área fumigada desde el aire con naled y BTI. Las reducciones significativas en las cantidades de mosquitos coincidieron el aparente fin del brote.

Las fumigaciones aéreas permiten tratar áreas grandes más rápidamente de manera más uniforme. No obstante, es limitada la información acerca de la eficacia para controlar las poblaciones de Ae. aegypti a través de la fumigación aérea con tecnologías modernas de volúmenes ultrabajos que permiten controlar con precisión cada gotita. Se utiliza menos de una onza de naled por acre para la fumigación aérea, lo que podría explicar la ausencia de efectos negativos para la salud durante o después de la fumigación aérea. Este hallazgo concuerda con informes anteriores donde no se observa diferencia en los metabolitos de naled en orina antes y después de la fumigación, lo que sugiere que la exposición al insecticida de los residentes de las zonas fumigadas es insignificante (9,10).

Los resultados de este informe están sujetos al menos a cuatro limitaciones. Primero, la cantidad de personas infectadas con el virus del Zika fue probablemente más alta que la reportada. La mayoría de las personas identificadas con infección por el virus del Zika no acudieron en busca de atención médica. Muchas no tuvieron síntomas y fueron identificadas solo a través de las investigaciones de lugares de trabajo y encuestas en sus vecindarios. Segundo, las encuestas en los vecindarios en el área del brote se hicieron a una muestra de conveniencia seleccionada para detectar transmisión actual y, por consiguiente, las proporciones de personas identificadas con infección reciente no se pudieron extrapolar para calcular estimaciones a nivel comunitario de la incidencia de la infección. No existen otras investigaciones similares para comparar los hallazgos. Tercero, algunas personas que se infectaron en la etapa más temprana del brote quizá ya no tenían ARN del virus del Zika presente en su orina, lo que implicó un cálculo por debajo del real de personas infectadas entre las encuestadas. Finalmente, se desconoce el umbral de reducción de poblaciones de Ae. aegypti necesario para interrumpir la transmisión de virus del Zika en el sur de Florida. En consecuencia, si bien la combinación de naled aplicado desde al aire y BTI, junto con la reducción de fuentes y la aplicación terrestre de larvicidas y adulticidas redujo las poblaciones de Ae. aegypti a niveles bajos, no se puede concluir de manera definitiva que estas reducciones fueron las que terminaron con el brote.

Los departamentos de salud locales y estatales que prestan servicio a las comunidades con presencia de un vector competente de virus del Zika deben seguir monitoreando de manera activa para detectar casos de tansmisión local del virus. Para reducir el riesgo de transmisión local dentro del territorio continental de los Estados Unidos, las personas que regresen de áreas con transmisión actual del virus del Zika deberían usar repelente de insectos de manera habitual durante 3 semanas después de haber regresado para prevenir la transmisión humano-mosquito-humano, y deberían usar condón para prevenir la transmisión sexual..;§§; Todos los residentes, más allá de su historial de viajes, y todos los negocios deberían vaciar o desagotar el agua estancada que haya en sus casas y negocios. Los médicos que sospechen la presencia de enfermedad por el virus del Zika en pacientes que viven en áreas con transmisión actual del virus del Zika o que visitaron un área afectada en el último tiempo deben analizar hacer pruebas de detección del virus del Zika y reportar los casos inmediatamente a los funcionarios de salud pública. Se sugiere a los médicos en áreas con presencia del vector que hagan pruebas a personas con cuadros compatibles, aun si no viajaron.