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Virus del Zika - 10 logros de la salud pública en 2016 y prioridades futuras

Semanal / 6 de enero del 2017 / 65(52);1482-1488


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Este informe fue publicado el 30 de diciembre del 2016 como un adelanto del MMWR.

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Nadia L. Oussayef, JD1; Satish K. Pillai, MD1; Margaret A. Honein, PhD1; C. Ben Beard, PhD1; Beth Bell, MD1; Coleen A. Boyle, PhD1; Lars M. Eisen, PhD1; Katrin Kohl, MD, PhD1; Matthew J. Kuehnert, MD1; Eva Lathrop, MD1; Stacey W. Martin, MSc1; Rebecca Martin, PhD1; Janet C. McAllister, PhD1; Elizabeth Pantino McClune, MSW, MPA1; Paul Mead, MD1; Dana Meaney-Delman, MD1; Brett Petersen, MD1; Lyle R. Petersen, MD1; Kara N.D. Polen, MPH1; Ann M. Powers, PhD1; Stephen C. Redd, MD1; James J. Sejvar, MD1; Tyler Sharp, PhD1; Julie Villanueva, PhD1; Denise J. Jamieson, MD1 (ver las afiliaciones de los autores)

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Resumen

¿Qué se sabe sobre este tema?

La introducción del virus del Zika en la región de las Américas y el posterior aumento en los casos de microcefalia congénita dieron lugar a la activación del Centro de Operaciones de Emergencia de los CDC y a la declaración de una emergencia de salud pública de interés internacional por parte de la Organización Mundial de la Salud. A partir del 15 de diciembre del 2016, 61 países y territorios han reportado la transmisión local del virus del Zika como parte de brote actual; 29 países y territorios han reportado posibles casos de síndrome de zika congénito.

¿Qué información agrega este informe?

La respuesta de emergencia al virus del Zika de los CDC abordó rápidamente muchas necesidades críticas de salud pública asociadas al brote y desarrolló nuevas herramientas de vigilancia de salud pública y control de infecciones, que incluyen la emisión de directrices de viaje y clínicas; la identificación de transmisiones sexuales; el monitoreo de seguridad sanguínea; el desarrollo y la distribución de kits para pruebas de laboratorio; el establecimiento de la relación causal entre la infección in utero y el síndrome de zika congénito así como la evaluación de la gama de brotes y la magnitud del riesgo; la mejora en el acceso a métodos anticonceptivos para prevenir embarazos no planeados; la implementación de estrategias de control vectorial; y la mejora en la comprensión de la relación que existe entre la infección por el virus del Zika y otras enfermedades neurológicas.

¿Cuáles son las consecuencias para la práctica de salud pública?

Para proteger tanto a las mujeres embarazadas como a sus fetos y sus bebés de los efectos que produce la infección por el virus del Zika durante el embarazo, las actividades de salud pública deben enfocarse en prevenir la transmisión a través de mosquitos mediante prácticas de control vectorial y protección personal, prevenir la transmisión sexual al aconsejar abstenerse de tener relaciones sexuales o el uso consistente y correcto de condones y prevenir embarazos no planeados al reducir las barreras de acceso a métodos anticonceptivos reversibles altamente efectivos. En conjunto, estas estrategias críticas pueden reducir el efecto del virus en bebés, familias y comunidades.

La introducción del virus del Zika en la región de las Américas (Américas) y el posterior aumento en los casos de microcefalia congénita dieron lugar a la activación del Centro de Operaciones de Emergencia de los CDC el 22 de enero del 2016, a fin de garantizar una respuesta coordinada y una distribución rápida de la información, e hicieron que la Organización Mundial de la Salud declarase una emergencia de salud pública de interés internacional el 1 de febrero del 2016. Durante el último año, las agencias de salud pública y los investigadores de todo el mundo colaboraron para proteger a las mujeres embarazadas, informar tanto a los médicos como al público y promover el conocimiento acerca del virus del Zika (figura 1). Este informe resume 10 contribuciones importantes para abordar la amenaza que representa el virus del Zika en 2016. Para proteger tanto a las mujeres embarazadas como a sus fetos y sus bebés de los efectos que produce la infección por el virus del Zika durante el embarazo, las actividades de salud pública deben enfocarse en prevenir la transmisión a través de mosquitos mediante prácticas de control vectorial y protección personal, prevenir la transmisión sexual al aconsejar abstenerse de tener relaciones sexuales o el uso consistente y correcto de condones y prevenir embarazos no planeados al reducir las barreras de acceso a métodos anticonceptivos reversibles altamente efectivos.

1. Emitir directrices de viaje para aconsejar a las mujeres embarazadas que no viajen a áreas con transmisión del virus del Zika

El 15 de enero del 2016, los CDC emitieron un aviso para viajeros que alertaba acerca del riesgo de transmisión del virus del Zika en 14 países y territorios en América Central y América del Sur y el Caribe, incluido Puerto Rico. A partir del 15 de diciembre del 2016, se emitió un total de 60 avisos sobre el zika para viajeros internacionales, incluidos 49 en las Américas. Estos avisos aconsejan a las mujeres embarazadas que eviten viajar a áreas de transmisión activa de virus del Zika, ofrecen a los viajeros recomendaciones para evitar la exposición al virus del Zika e informan a los viajeros que regresan acerca de la prevención de la transmisión y las pruebas. El 1 de agosto del 2016, después del primer caso confirmado de transmisión del virus del Zika a través de mosquitos en el territorio continental de los Estados Unidos, los CDC emitieron directrices de viaje y para hacer pruebas de diagnóstico para mujeres embarazadas y mujeres en edad reproductiva que viven o viajan a un área del condado de Miami-Dade, Florida (1). El 28 de noviembre del 2016, se reportó la transmisión local del virus del Zika a través de mosquitos en Brownsville (condado de Cameron), Texas, y el 14 de diciembre del 2016, los CDC emitieron directrices de viaje y para hacer pruebas en mujeres embarazadas y mujeres en edad reproductiva que viven o viajan a Brownsville (2). Los CDC continúan colaborando estrechamente con jurisdicciones estatales y locales para determinar cuándo emitir, modificar o retirar directrices para viajes nacionales basadas en la evidencia epidemiológica (3–5).

2. Publicar directrices clínicas para el cuidado de mujeres embarazadas y bebés

Al ser una infección congénita reconocida recientemente, el virus del Zika presenta retos extraordinarios para los proveedores de atención médica obstétrica y pediátrica. CDC’s first Zika-related clinical guidance outlining evaluation, testing, and clinical management of Zika virus in pregnant women was released on January 19, 2016 (6), and on January 26, 2016, guidance for the evaluation and testing of infants with possible congenital Zika virus infection was released (7). Al aparecer nuevas evidencias, los CDC actualizaron las directrices relacionadas con embarazos y bebés y desarrollaron directrices para mujeres en edad reproductiva (8–13). Estas recomendaciones basadas en evidencia se distribuyen entre los proveedores de atención médica a través de sociedades con organizaciones profesionales, entre ellas, el Colegio Estadounidense de Obstetricia y Ginecología y la Academia Estadounidense de Pediatría, y ofrecen directrices claras para proveedores que monitorean y atienden a mujeres embarazadas, fetos y bebés afectados por una infección por el virus del Zika.

3. Identificar la transmisión sexual de la infección por el virus del Zika

A fines de enero, los CDC, en colaboración con funcionarios de salud de Texas, confirmaron que el contacto sexual fue la fuente de infección por el virus del Zika en un hombre de Dallas cuya pareja había viajado a Brasil (14) y emitieron directrices para la prevención de la transmisión sexual del virus del Zika en febrero (15). Hasta la fecha, se han confirmado 38 casos de infección por el virus del Zika transmitida sexualmente en Estados Unidos (16). La mayoría de los casos conllevan la transmisión de hombres sintomáticos a mujeres (17); sin embargo, también se han documentado casos de transmisión sexual de hombre a hombre (14), de mujer a hombre (18) y de hombre asintomático a mujer (19). En abril y mayo, los CDC iniciaron dos estudios para determinar la frecuencia y la duración de la eliminación del virus del Zika en el semen y la orina de los hombres infectados. Los CDC siguen trabajando estrechamente con funcionarios de salud estatales, locales y territoriales para identificar e investigar posibles casos de transmisión sexual del virus del Zika. As new information regarding sexual transmission emerges, one recommendation remains consistent: men who live in or have traveled to an area with active Zika virus transmission should prevent sexual transmission to their pregnant partners by abstaining from sex or consistently and correctly using condoms for the duration of their partner’s pregnancy (10,12,13,15).

4. Monitorear la seguridad y la disponibilidad sanguínea

Debido a los riesgos de transmisión por transfusión conocidos asociados a otros flavivirus, se reconoció al virus del Zika como una posible amenaza para la seguridad sanguínea. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y los CDC colaboraron para recomendar diferimientos relacionados con viajes y factores de riesgo para todos los donantes de sangre de EE. UU.; en febrero del 2016, la FDA emitió directrices para recomendar que, hasta que se pudiese implementar la evaluación en laboratorio de donaciones de sangre o tecnologías de reducción de patógenos, los centros de sangre en áreas con transmisión activa de virus del Zika a través de mosquitos suspendan la recolección de sangre local y que importen sangre de áreas de EE. UU. sin transmisión activa (20). Debido a la transmisión local actual del virus del Zika en Puerto Rico y la falta de evaluaciones o tecnologías de reducción de patógenos para componentes sanguíneos, los CDC, en colaboración con el Departamento de Salud de Puerto Rico, llevaron a cabo una evaluación rápida de la recolección y el uso de sangre en la isla para orientar las medidas de importación de sangre (21). La importación de sangre, con la asistencia de la Autoridad de Investigación y Desarrollo Biomédicos Avanzados, continuó en Puerto Rico hasta abril del 2016, cuando se implementó una evaluación para detectar el virus del Zika en donaciones de sangre conforme a la aplicación de nuevos medicamentos en estudio aprobados por la FDA (21–23). Basada en el aumento de informes de personas infectadas a través de viajes y transmisión local, la FDA amplió sus recomendaciones relacionadas con la evaluación de la sangre en agosto del 2016 para incluir todas las áreas de Estados Unidos (24). A partir del 10 de diciembre del 2016, se ha impedido el ingreso de productos de 78 donaciones en el territorio continental de los Estados Unidos y Hawái y 353 donaciones en Puerto Rico al banco de sangre como consecuencia de la evaluación.

5. Desarrollar y distribuir kits y reactivos para pruebas de laboratorio

Trabajando con la FDA, los CDC obtuvieron las primeras dos autorizaciones de uso de emergencia para la realización de pruebas in vitro desarrolladas por los CDC para diagnosticar una infección por el virus del Zika: el ensayo de inmunoadsorción enzimática (MAC-ELISA) de captación de inmunoglobulina M de zika el 26 de febrero del 2016 y la prueba Trioplex de reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa en tiempo real para la detección y la diferenciación del ARN de los virus de dengue, chikunguña y del Zika el 17 de marzo del 2016. Los CDC elaboraron y llevaron a cabo pruebas de control de calidad de reactivos requeridas para ambas pruebas y las distribuyeron a nivel nacional y en aproximadamente 100 países (figura 2). Los CDC siguen ofreciendo directrices a los laboratorios sobre todos los aspectos de las pruebas y la interpretación de los resultados para todas las pruebas de autorización de uso de emergencia por el virus del Zika (25). Los CDC siguen trabajando para ampliar la capacidad de prueba de inmunoglobulina M de zika al celebrar acuerdos de transferencia de materiales y acuerdos de concesión de licencia de materiales biológicos con laboratorios comerciales.

6. Establecer una relación causal entre la infección por el virus del Zika durante el embarazo y anomalías cerebrales graves, incluida la microcefalia

En colaboración con colegas de Brasil, los expertos en patología de los CDC identificaron la primera evidencia de infección por el virus del Zika en el cerebro del feto y en tejidos de placenta, lo cual aportó evidencia del posible rol de la infección por el virus del Zika durante el embarazo en resultados adversos tanto en fetos como en bebés (26,27). En abril del 2016, los autores de los CDC publicaron un análisis integral de los datos y concluyeron que existía evidencia suficiente para respaldar una relación causal entre la infección por el virus del Zika durante el embarazo y la microcefalia y otras anomalías del cerebro (28). A partir del 15 de diciembre del 2016, 29 países y territorios han reportado posibles casos de síndrome congénito de zika.*

7. Reunir y analizar datos de vigilancia del zika en el embarazo para entender la magnitud del riesgo y la gama completa de resultados en fetos y bebés

Para monitorear el efecto de la infección por el virus del Zika durante el embarazo, se implementó la vigilancia del embarazo y el bebé en estados y territorios de EE. UU. (29). En coordinación con departamentos de salud estatales, locales, tribales y territoriales, se estableció el Registro de Casos de Zika en el Embarazo en los EE. UU. para monitorear todos los estados y territorios excepto Puerto Rico. En ese país, se estableció el sistema de vigilancia activa del virus del Zika durante el embarazo para atender las necesidades específicas que surgen del gran brote anticipado (30). Los CDC también colaboraron con el Instituto Nacional de Salud en Colombia para llevar a cabo la vigilancia mejorada de mujeres embarazadas con una enfermedad sintomática por el virus del Zika en tres ciudades (31). Estos sistemas de vigilancia siguen ofreciendo información acerca de la magnitud del riesgo, la edad gestacional con mayor riesgo y el espectro del síndrome congénito del zika. Los datos reportados al Registro de Casos de Zika en el Embarazo en los EE. UU. desde el territorio continental de los Estados Unidos y Hawái sugieren que entre las mujeres embarazadas que tienen evidencia de laboratorio de una posible infección por el virus del Zika, aproximadamente el 6% de los fetos o los bebés tienen un defecto de nacimiento que podría estar relacionado con el virus del Zika y entre las mujeres que tienen infección de zika en el primer trimestre, el 11% de los fetos o los bebés presentan evidencia de defectos de nacimiento asociados al zika (32). La proporción de embarazos que llegan a término afectados por defectos de nacimiento fue similar luego de una infección sintomática o asintomática durante el embarazo (32). Este cálculo concuerda con los modelos basados en el brote de Bahía, Brasil, que calcularon un riesgo del 1% al 13% de que exista microcefalia luego de una infección por el virus del Zika durante el primer trimestre (33).

8. Mejorar el acceso a la gama completa de métodos anticonceptivos reversibles voluntarios para disminuir los embarazos no planeados como estrategia para reducir el impacto de la infección por el virus del Zika

La prevención de embarazos no planeados es una estrategia principal para reducir los nacimientos de bebés con defectos de nacimiento relacionados con el zika. Una revisión del uso de anticonceptivos en Puerto Rico demostró que hay un suministro limitado, pocos proveedores capacitados, un proceso de derivación engorroso y un reintegro limitado a los proveedores (34). La Fundación de los CDC, en colaboración con socios locales y los CDC, estableció la Red de Acceso a Anticonceptivos para Prevenir el Zika (Z-CAN), con el objetivo de crear una red de proveedores capacitados en asesoramiento y provisión de anticonceptivos a fin de garantizar que haya suficientes productos anticonceptivos para satisfacer las necesidades de las mujeres en Puerto Rico y crear conciencia acerca del rol de los anticonceptivos en el contexto del zika. Para fines del 2016, entre los 150 médicos que prestan servicios de obstetricia en forma activa en Puerto Rico, 105 (70%) han recibido capacitación y orientación en la provisión de todos los métodos anticonceptivos reversibles. Después de aproximadamente 3 000 consultas Z-CAN iniciales, el 96% de las pacientes recibió servicios anticonceptivos para el mismo día y el 64% eligió un método anticonceptivo reversible de acción prolongada. El 2 de agosto del 2016, los CDC publicaron una revisión del uso de anticonceptivos entre mujeres en edad reproductiva con riesgo de embarazos no planeados en estados que tienen posibles riesgos de transmisión local de zika; la revisión identifica las barreras que impiden el uso de anticonceptivos altamente efectivos y describe estrategias clave que pueden implementar los estados para aumentar el acceso a métodos anticonceptivos durante periodos de transmisión local del virus del Zika (35).

9. Implementar estrategias de control vectorial y crear la base de evidencia para mejores prácticas

El control exitoso del Aedes aegypti, el mosquito vector principal del virus del Zika, ha demostrado ser muy difícil con los métodos de control actuales. CDC’s technical assistance during the Zika response has therefore included support for improved mosquito control infrastructure, novel mosquito control techniques, and integrated vector management that uses existing control methods. Durante el brote de virus del Zika en el vecindario de Wynwood del condado de Miami-Dade, Florida, se suministró un manejo vectorial terrestre integrado a través de aplicaciones aéreas secuenciales de adulticidas y larvicidas, lo cual redujo rápidamente la cantidad de mosquitos adultos en las trampas de vigilancia en aproximadamente un 90% y ayudó a terminar con este brote local (36). Un enfoque similar en Miami Beach, Florida, mediante aplicaciones aéreas de adulticidas y aplicaciones terrestres de larvicidas, también redujo en forma considerable la cantidad de mosquitos adultos. Los avances recientes en métodos de aplicación de insecticidas aéreos y el hecho de que, en el territorio continental de los Estados Unidos, el Aedes aegypti vive principalmente en el exterior probablemente contribuyeron al éxito del enfoque aéreo en el condado de Miami-Dade. La oposición del público a la aplicación aérea de pesticidas en Puerto Rico impidió un enfoque similar allí; en su lugar, se instalaron trampas mortales para mosquitos como parte de unas pruebas comunitarias que buscan evaluar este método de prevención de futuros brotes de enfermedades transmitidas a través de mosquitos en la isla (37).

10. Mejorar la comprensión del vínculo entre el síndrome de Guillain-Barré y la infección por el virus del Zika

Many countries have reported increases in the occurrence of severe neurologic illness, particularly Guillain-Barré syndrome (GBS), after Zika virus outbreaks, with reported rates two to 10 times higher than those reported before Zika virus disease outbreaks (38–40). Durante el último año, el Departamento de Salud de Puerto Rico y los CDC establecieron un sistema de vigilancia mejorado para el SGB en Puerto Rico. Los análisis iniciales han demostrado que entre 56 pacientes que podían tener SGB del 1 de enero al 31 de julio del 2016, un total de 26 (47%) tenían infección por el virus del Zika confirmada (n = 10, 18%) o probable (16, 29%) (41). Otro trabajo relacionado con el SGB incluye investigaciones retrospectivas de casos y controles en Puerto Rico, Brasil y Colombia, que ayudarán a mejorar la comprensión de la asociación entre la infección por el virus del Zika y el SGB.

Prioridades futuras

El virus del Zika sigue siendo una amenaza grave para la salud mundial que probablemente continúe hasta que exista y se implemente a gran escala una vacuna segura y efectiva. Es probable que las amenazas de la infección transmitida a través de mosquitos continúen hasta que se desarrollen mejores intervenciones de control vectorial. Las consecuencias graves de la infección por el virus del Zika requieren un enfoque a largo plazo con recursos de uso exclusivo (42). Las prioridades futuras importantes incluyen: seguir protegiendo a la mujeres embarazadas, los fetos y los bebés de la infección por el virus del Zika; desarrollar diagnósticos mejorados, esto incluye la capacidad de distinguir flavivirus en forma serológica; colaborar con socios gubernamentales y privados para acelerar el desarrollo de vacunas; desarrollar e implementar estrategias y capacidades mejoradas de vigilancia y control vectorial; mejorar el acceso a métodos anticonceptivos para reducir los embarazos no planeados; y mejorar la comprensión de los resultados a largo plazo para bebés expuestos al virus del Zika in utero. Queda mucho por hacer para proteger a las mujeres embarazadas, los fetos y los bebés de la infección por el virus del Zika; la acción rápida, la dedicación y la colaboración que demostró la comunidad de salud pública mundial durante el último año ofrece una base sólida para el trabajo futuro.

Autor responsable de la correspondencia: Autor responsable de la correspondencia: Satish K. Pillai, eocevent236@cdc.gov.

1CDC.


Referencias

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  2. CDC. CDC guidance for travel and testing of pregnant women and women of reproductive age for Zika virus infection related to the investigation for local mosquito-borne Zika virus transmission in Brownsville, Cameron County, Texas. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2016. https://emergency.cdc.gov/han/han00399.asp
  3. CDC. CDC expands guidance for travel and testing of pregnant women, women of reproductive age, and their partners for Zika virus infection related to mosquito-borne Zika virus transmission in Miami-Dade, Florida. Atlanta, GA: Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., CDC; 2016. https://emergency.cdc.gov/han/han00394.asp
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Volver al textoFIGURA 1. Cronología de eventos de respuesta para el virus del Zika, por mes - en el mundo, enero a diciembre del 2016

The figure above is a timeline of Zika virus response events, by month, worldwide, during January–December 2016.

Abreviaturas: AAP = Academia Estadounidense de Pediatría; FDA = Administración de Alimentos y Medicamentos; MAC-ELISA = ensayo de inmunoadsorción enzimática de captación de inmunoglobulina M; PCR = reacción en cadena de la polimerasa; OMS = Organización Mundial de la Salud.

Volver al textoFIGURA 2. Distribución de reactivos para pruebas de diagnóstico* del zika de los CDC para usar en una autorización de uso de emergencia a partir del 6 de diciembre del 2016

La imagen de arriba es un mapa mundial que muestra la distribución de reactivos para pruebas de diagnóstico del zika de los CDC para usar en una autorización de uso de emergencia a partir del 6 de diciembre del 2016.

* Ensayo de inmunoadsorción enzimática (ELISA) y reacción en cadena de la polimerasa en transcripción inversa en tiempo real de Trioplex (Trioplex).

Cita recomendada para este artículo: Oussayef NL, Pillai SK, Honein MA, et al. Zika Virus - 10 Public Health Achievements in 2016 and Future Priorities. Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad (MMWR) 2017;65:1482-1488. DOI: http://dx.doi.org/10.16/mmwr.mm6552e1.

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