Establecer un cronograma para interrumpir las pruebas de rutina de detección de infección por el virus del Zika a mujeres embarazadas asintomáticas - Samoa Americana, 2016-2017

W. Thane Hancock, MD¹; Heidi M. Soeters, PhD²; Susan L. Hills, MBBS³; Ruth Link-Gelles, PhD^4,5; Mary E. Evans, MD⁶; W. Randolph Daley, DVM¹; Emily Piercefield, MD⁷; Magele Scott Anesi, MPH⁸; Mary Aseta Mataia⁸; Anaise M. Uso, BDS⁸; Benjamin Sili⁸; Aifili John Tufa, MPH⁹; Jacqueline Solaita⁸; Elizabeth Irvin-Barnwell, PhD¹⁰; Dana Meaney-Delman, MD¹¹; Jason Wilken, PhD¹; Paul Weidle, PharmD⁶; Karrie-Ann E. Toews, MPH¹; William Walker, DVM^3,4; Phillip M. Talboy¹²; William K. Gallo, MBA¹³; Nevin Krishna, MS¹; Rebecca L. Laws, PhD^4,14; Megan R. Reynolds, MPH¹⁵; Alaya Koneru, MPH⁵; Carolyn V. Gould, MD³ (ver las afiliaciones de los autores)

La aparición de los síntomas de los primeros pacientes con la enfermedad por el virus del Zika confirmada en laboratorio en Samoa Americana se produjo en enero del 2016 (1). En respuesta, el Departamento de Salud de Samoa Americana (ASDoH) implementó medidas de control de los mosquitos (1), estrategias para proteger a mujeres embarazadas (1), vigilancia de síndromes según los informes de los registros de salud electrónicos (EHR, por sus siglas en inglés) (1), pruebas del virus del Zika de personas con uno o más signos o síntomas de la enfermedad por el virus del Zika (fiebre, sarpullido, artralgia o conjuntivitis) (1-3) y pruebas de rutina de todas las mujeres embarazadas asintomáticas conforme a las directrices de los CDC (2,3)^. Todos los especímenes de sangre y orina tomados fueron enviados al laboratorio del Departamento de Salud de Hawái para las pruebas del virus del Zika y a los CDC para que realicen pruebas de confirmación. En la etapa temprana de respuesta, se priorizó la toma de especímenes y pruebas de mujeres embarazadas por sobre las pacientes no embarazadas con síntomas debido a la capacidad limitada de toma de pruebas y envíos. Las cifras semanales de los presuntos casos de la enfermedad por el virus del Zika disminuyeron en un promedio de seis por semana en enero–febrero del 2016 a uno por semana en mayo del 2016. Para agosto, la vigilancia de síndromes según los informes del EHR (1) indicó un retorno a los niveles previos al brote. El último caso de enfermedad por el virus del Zika detectado por reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real (rRT-PCR) ocurrió en un paciente cuya aparición de los síntomas se dio el 19 de junio del 2016. En agosto del 2016, el ASDoH solicitó el apoyo de los CDC para evaluar si la transmisión local se había reducido o había sido interrumpida y para proponer un cronograma para la interrupción de las pruebas de rutina de mujeres embarazadas asintomáticas. Se determinó una fecha de finalización (15 de octubre del 2016) para la transmisión activa a través de mosquitos del virus del Zika y se elaboró un cronograma para la interrupción de las pruebas de rutina de mujeres embarazadas asintomáticas en Samoa Americana (momento de la concepción después del 10 de diciembre del 2016 con pruebas permisivas para mujeres asintomáticas que intentan concebir hasta el 15 de abril del 2017).

Para evaluar si se estaba dando una transmisión local, los CDC recomendaron una estrategia de vigilancia mejorada que incluyó pruebas gratuitas con base clínica e informes de todos los pacientes con una enfermedad repentina compatible con la enfermedad por el virus del Zika en la mayoría de las clínicas de atención médica. Esta vigilancia mejorada fue completamente implementada en Samoa Americana antes del 31 de agosto del 2016. La evidencia de la transmisión local actual fue evaluada principalmente según los resultados de las pruebas de rRT-PCR. Debido a la reactividad cruzada serológica entre el virus del Zika y otros flavivirus (p. ej., virus del dengue) en circulación en Samoa Americana y la posible duración prolongada de los resultados positivos de anticuerpos de inmunoglobulina M (IgM) contra el virus del Zika, las pruebas serológicas fueron consideradas un método menos específico para la detección del virus del Zika y por ende un indicador menos confiable de la actual transmisión del virus del Zika.

Durante el 31 de agosto del 2016 al 15 de octubre del 2016 (un periodo de 45 días, que representa a tres periodos de 15 días de incubación extrínseca* para el virus del Zika) (4), 32 pacientes fueron identificados con síntomas de presunta enfermedad por el virus del Zika (uno o más de los siguientes síntomas: fiebre, sarpullido, artralgia y conjuntivitis). Se realizaron pruebas de rRT-PCR a treinta (94%) de los pacientes (intervalo medio desde la aparición de los síntomas = 1 día; rango = 0–30 días); dos especímenes no contenían suficiente cantidad como para realizar la prueba. Los 30 especímenes arrojaron resultados negativos. Entre las 277 mujeres embarazadas asintomáticas sometidas a pruebas, 86 (31%) arrojaron resultados positivos de IgM contra el zika o equívocos; los 86 especímenes subsiguientes arrojaron resultados negativos mediante RT-PCR. Pese a que las pruebas de rutina de mujeres embarazadas asintomáticas no eran un componente de vigilancia mejorada para la enfermedad sintomática, los resultados negativos en la rRT-PCR eran considerados evidencia de apoyo para la ausencia de la transmisión local del virus del Zika. Debido a que no hubo casos con resultados positivos de la rRT-PCR entre las mujeres embarazadas o no embarazadas dentro de un lapso de 45 días tras la puesta en marcha de la vigilancia mejorada, se calculó que la fecha de finalización de la transmisión activa a través de mosquitos era el 15 de octubre del 2016 (imagen).

Para tener en cuenta a las mujeres que podrían haber estado expuestas durante el periodo periconcepcional (8 semanas antes de la concepción), se recomendaron pruebas de rutina a mujeres embarazadas asintomáticas que concibieron dentro de las 8 semanas posteriores a la fecha estimada de finalización de la transmisión (el 10 de diciembre del 2016 o antes) (5). Given the possibility of Zika virus persistence in semen for 6 months (5), testing of asymptomatic pregnant women who conceive through April 15, 2017, can be considered as a conservative approach at the discretion of the patient and her provider (i.e., “permissive testing”).

A partir de la información recabada, actualmente se recomiendan pruebas de detección de la infección por el virus del Zika conforme con las directrices de los CDC en Samoa Americana para los siguientes grupos: 1) todas las personas con signos y síntomas que concuerdan con la enfermedad por el virus del Zika; 2) mujeres embarazadas asintomáticas con fecha estimada de concepción (o último periodo menstrual) el 10 de diciembre del 2016 o antes; 3) mujeres embarazadas con resultados prenatales que indican un síndrome congénito del virus del Zika (6); 4) neonatos de madres con evidencia de infección por el virus del Zika detectada en un laboratorio durante el embarazo o con anormalidades que concuerdan con el síndrome congénito del virus del Zika (6); y 5) mujeres embarazadas asintomáticas que vivieron en un área con transmisión activa del virus del Zika fuera de Samoa Americana, viajaron a dicha área o han tenido relaciones sexuales sin condón con alguien que haya vivido en un área afectada por el virus del Zika o haya viajado a dicho lugar.

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Autor responsable de la correspondencia: W. Thane Hancock, vie1@cdc.gov, 671-735-3339.

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¹División de Preparación Estatal y Local, Oficina de Preparación y Respuesta de Salud Pública, CDC; ²División de Enfermedades Bacterianas, Centro Nacional de Vacunación y Enfermedades Respiratorias, CDC; ³División de Enfermedades Transmitidas por Vectores, Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas Emergentes y Zoonóticas, CDC; ⁴Servicio de Inteligencia Epidemiológica, CDC; ⁵División de la Hepatitis Viral, Centro Nacional de Prevención de VIH/SIDA, Hepatitis Viral, ETS y Tuberculosis, CDC; ⁶División de Prevención de VIH/SIDA, Centro Nacional de Prevención de VIH/SIDA, Hepatitis Viral, ETS y Tuberculosis, CDC; ⁷División de Enfermedades Parasitarias y Malaria, Centro para la Salud Global, CDC; ⁸Departamento de Salud, Gobierno de Samoa Americana; ⁹Asociación de Funcionarios de Salud de las Islas del Pacífico, Honolulú, Hawái; ¹⁰División de Toxicología y Ciencias de Salud Humana, Agencia para Sustancias Tóxicas y el Registro de Enfermedades; ¹¹Oficina del Director, Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas Emergentes y Zoonóticas, CDC; ¹²División para la Eliminación de la Tuberculosis, Centro Nacional para la Prevención del VIH/SIDA, hepatitis viral, ETS y tuberculosis, CDC; ¹³Oficina para la Ayuda Estatal, Tribal, Local y Territorial, CDC; ¹⁴División de Control Ambiental y Enfermedades Ocupacionales, Departamento de Salud de California; ¹⁵División de Trastornos Congénitos y del Desarrollo, Centro Nacional de Defectos Congénitos y Discapacidades del Desarrollo, CDC.

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Referencias

1. Healy JM, Burgess MC, Chen TH, et al. Notes from the field: outbreak of Zika virus disease-American Samoa, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65:1146-7. CrossRef PubMed
2. Oduyebo T, Igbinosa I, Petersen EE, et al. Update: interim guidance for health care providers caring for pregnant women with possible Zika virus exposure-United States, July 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65:739-44. CrossRef PubMed
3. CDC. Directrices para los laboratorios de los EE. UU. que realicen pruebas de detección de la infección por el virus del Zika. Atlanta, GA: Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., CDC; 2016. https://www.cdc.gov/zika/laboratories/lab-guidance.html
4. CDC. Plan de respuesta provisional al zika de los CDC. Atlanta, GA: Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., CDC; 2016. https://www.cdc.gov/zika/pdfs/zika-draft-interim-conus-plan.pdf
5. Petersen EE, Meaney-Delman D, Neblett-Fanfair R, et al. Update: interim guidance for preconception counseling and prevention of sexual transmission of Zika virus for persons with possible Zika virus exposure-United States, September 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65:1077-81. CrossRef PubMed
6. Russell K, Oliver SE, Lewis L, et al. ; Contributors. Update: interim guidance for the evaluation and management of infants with possible congenital Zika virus infection-United States, August 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65:870-8. CrossRef PubMed
7. Duffy MR, Chen TH, Hancock WT, et al. Zika virus outbreak on Yap Island, Federated States of Micronesia. N Engl J Med 2009;360:2536-43. CrossRef PubMed
8. Woods CR. False-positive results for immunoglobulin M serologic results: explanations and examples. J Pediatric Infect Dis Soc 2013;2:87-90. CrossRef PubMed

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FIGURA. Cronograma de casos confirmados por laboratorio y probables de la enfermedad por el virus del Zika* con el inicio de la vigilancia mejorada, fecha estimada de finalización de la transmisión a través de mosquitos y recomendaciones de pruebas - Samoa Americana, 2016-2017

Abreviatura: rRT-PCR = reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real.

* Incluye casos confirmados y probables de la enfermedad por el virus del Zika reportados por el Consejo de Epidemiólogos Estatales y Territoriales (https://wwwn.cdc.gov/nndss/conditions/zika-virus-disease-non-congenital/case-definition/2016/06/). Criterios de laboratorio para la enfermedad por el virus del Zika no congénita confirmada: detección del virus del Zika (VZIK) mediante la prueba de cultivo, antígeno viral o ARN viral en suero, líquido cefalorraquídeo (LCR), tejido u otros especímenes (p. ej., líquido amniótico, orina, semen o saliva); o resultado positivo de anticuerpo IgM del VZIK en suero o LCR con valores de anticuerpos neutralizantes del VZIK positivos y valores de anticuerpos neutralizantes negativos contra el dengue u otros flavivirus endémicos para la región donde ocurrió la exposición. Criterios de laboratorio para la enfermedad por el virus del Zika no congénita, probable: resultado positivo de anticuerpo IgM del VZIK en suero o LCR con valores de anticuerpos neutralizantes positivos contra el VZIK y el dengue u otros flavivirus endémicos para la región donde ocurrió la exposición, o resultado negativo de anticuerpo IgM del virus del dengue y sin prueba de anticuerpos neutralizantes.

La figura de arriba es un cronograma del periodo 2016-2017 en Samoa Americana que muestra las cifras semanales de casos confirmados por laboratorio y probables de la enfermedad por el virus del Zika con el inicio de la vigilancia mejorada, fecha estimada de finalización de la transmisión a través de mosquitos y recomendaciones de pruebas.

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