Actualización: directrices provisionales para el diagnóstico, la evaluación y el control de bebés con una posible infección congénita por el virus del Zika - Estados Unidos, octubre del 2017

Infección congénita por el virus del Zika

La infección por el virus del Zika puede causar microcefalia y otras anomalías cerebrales graves en el feto (7). Entre los bebés con una considerable pérdida de volumen cerebral, la microcefalia grave y el colapso parcial de los huesos de la caja craneana o cráneo superior producen un aspecto físico característico. Los hallazgos característicos en el cerebro y la médula espinal incluyen cortezas cerebrales con un agrandamiento de los ventrículos y exceso de líquido cefalorraquídeo, calcificaciones intracraneales, especialmente entre la corteza y la subcorteza, patrones anormales en las circunvoluciones, ausencia de cuerpo calloso o hipoplásico, hipoplasia del cerebelo o vermis cerebeloso e hipoplasia del cordón ventral (8–10). Las anomalías de la parte posterior y anterior del ojo que se informaron incluyen microftalmia, coloboma, calcificaciones intraoculares, hipoplasia y atrofia del nervio óptico, y degeneración macular y cúmulos pigmentarios focales al nivel de la retina (11–13). Algunos bebés con presunta infección por el virus del Zika sin lesiones estructurales de los ojos tienen deficiencia de la corteza visual, atribuidas a anormalidades en el sistema visual del cerebro (13). Otras secuelas neurológicas reportadas incluyen contracturas congénitas de las extremidades, disfagia, pérdida auditiva neurosensorial, epilepsia y anormalidades de tonicidad o movimiento, incluida una marcada hipertonía y signos extrapiramidales (14,15). Actualmente, no existen evidencias que sugieran que la pérdida auditiva ocurra tras una infección congénita por el virus del Zika. Desde la publicación de las directrices provisionales anteriores en agosto del 2016 (1), se reportaron hallazgo clínicos adicionales en el ámbito de evidencia de laboratorio de infección por el virus del Zika en la madre o el bebé, incluidos hallazgos de problemas oculares en bebés sin microcefalia u otras anomalías cerebrales (16), microcefalia posnatal en bebés nacidos con mediciones normales de la circunferencia de la cabeza (17), hidrocefalia posnatal en bebés nacidos con microcefalia (18), anormalidades en el electroencefalograma (EEG, por sus siglas en inglés) en algunos bebés con microcefalia que no tienen convulsiones evidentes (19) y parálisis diafragmática en bebés nacidos con microcefalia y artrogriposis (20–22).

Pruebas de laboratorio del virus del Zika

Las pruebas de laboratorio del virus del Zika tiene ciertas limitaciones. El ARN del virus del Zika está presente en los líquidos corporales de manera transitoria, por lo que un resultado negativo en la prueba del ácido nucleico (NAT, por sus siglas en inglés) no descarta la posibilidad de infección. Las pruebas serológicas dependen del momento indicado para la recolección de las muestras: una prueba de inmunoglobulina M (IgM) con resultado negativo no descarta una infección debido a que el espécimen de suero pudo haber sido tomado antes del desarrollo de anticuerpos IgM o después de que los anticuerpos hayan disminuido. Por el contrario, los anticuerpos IgM pueden ser detectados varios meses después de la infección inicial; para las mujeres embarazadas, esto puede dificultar el hecho de determinar si hubo una infección antes o durante el embarazo actual. Además, la reactividad cruzada de las pruebas de anticuerpos IgM para detectar el virus del Zika con otros flavivirus puede arrojar un resultado falso positivo, especialmente en el caso de las personas que hayan estado infectadas o se hayan vacunado contra un flavivirus relacionado, lo que dificulta aún más la interpretación23,24). Se reconocieron las limitaciones de las pruebas de anticuerpo IgM del virus del Zika que fueron aprobadas conforme a la Autorización de Uso de Emergencia; arrojaron tanto resultados falso positivos como falso negativos. Los CDC están actualizando la Autorización de Uso de Emergencia para mejorar la realización de la prueba y elaborar métodos estandarizados para una mayor precisión (25). Datos epidemiológicos recientes indican una menor prevalencia de infección por el virus del Zika en las Américas; una menor prevalencia da lugar a una menor probabilidad de infección previa a las pruebas y una mayor probabilidad de obtener resultados falso positivos.

Directrices actualizadas para las pruebas de mujeres embarazadas con posible exposición al virus del Zika

Dada la menor prevalencia de casos de infección por el virus del Zika en las Américas y los datos emergentes sobre las pruebas de laboratorio del virus del Zika, el 24 de julio del 2017, los CDC publicaron directrices actualizadas para las pruebas de mujeres embarazadas con posible exposición al virus del Zika (2). La prueba NAT del virus del Zika debería ofrecerse como parte de la atención obstétrica para mujeres embarazadas asintomáticas con posible exposición actual al virus del Zika (que residen en un área con riesgo de transmisión del virus del Zika o viajan allí a menudo); ya no se recomienda la realización de pruebas serológicas como pruebas de rutina debido a las limitaciones de las pruebas de IgM, especialmente por la potencial persistencia de anticuerpos de IgM de una infección antes de la concepción y los posibles resultados falso positivos. No se recomienda la realización de pruebas de rutina del virus del Zika a aquellas mujeres embarazadas asintomáticas con una posible exposición reciente, pero no actual, al virus del Zika; no obstante, las directrices podrían variar según cada jurisdicción (2). Las directrices actualizadas para las pruebas maternas (2) pretenden reducir la posibilidad de resultados falso positivos ante la menor probabilidad de pruebas previas; no obstante, existe la posibilidad de que la falta de pruebas de rutina podría retrasar la identificación de algunos bebés sin hallazgos clínicos aparentes al nacer, pero que podrían haber tenido complicaciones a causa de la infección congénita por el virus del Zika. Es esencial la comunicación sobre posibles exposiciones por parte de la madre entre los proveedores de atención médica obstétrica y pediátrica y se están elaborando estrategias para mejorar la coordinación del cuidado de la salud y la comunicación de información sobre la salud. Para las familias cuyos bebés tienen una posible infección congénita por el virus del Zika, los proveedores de atención médica deberían garantizarles un apoyo psicosocial. Aún se desconoce la prognosis a largo plazo para bebés con infección congénita por el virus del Zika; los proveedores de atención médica deberían hacer todo lo posible por atender las inquietudes de las familias , facilitar la identificación temprana de resultados anormales y derivar a los bebés para que les realicen un seguimiento y terapia del neurodesarrollo, cuando sea indicado.

Foro sobre diagnóstico, evaluación y control de la infección por el virus del Zika en bebés

Del 30 al 31 de agosto del 2017, los CDC, conjuntamente con la Academia Estadounidense de Pediatría y el Colegio Estadounidense de Obstetricia y Ginecología, se reunieron en el Foro sobre diagnóstico, evaluación y control de la infección por el virus del Zika en bebés con el objetivo de conocer la opinión de cada uno de los expertos para informar acerca de la elaboración de directrices actualizadas para diagnosticar, evaluar y controlar a los bebés con posible infección congénita por el virus del Zika y para identificar las estrategias a fin de mejorar la comunicación y coordinación de los cuidados de salud de las madres y los bebés afectados por el virus del Zika. Expertos de diversas especialidades médicas, organizaciones profesionales, organismos de salud pública y agencias federales participaron en el Foro (cuadro 1). Los debates estaban centrados en el diagnóstico, la evaluación y el control de tres grupos de bebés nacidos de madres con posible exposición al virus del Zika durante el embarazo: 1) bebés con hallazgos clínicos que concuerden con el síndrome congénito por el virus del Zika, más allá de los resultados de las pruebas realizadas a la madre, 2) bebés sin hallazgos clínicos que concuerden con el síndrome congénito por el virus del Zika, que nacieron de madres con evidencia de laboratorio de una posible infección por el virus del Zika, y 3) bebés sin hallazgos clínicos que concuerden con el síndrome congénito por virus del Zika, que nacieron de madres sin evidencia de laboratorio de una posible infección por el virus del Zika. (imagen).

Estas directrices provisionales actualizadas están basadas en datos actuales pero limitados acerca de la infección por el virus del Zika, la interpretación de la opinión de expertos recabada durante el Foro y el conocimiento acerca de otras infecciones congénitas y reflejan la información disponible hasta septiembre del 2017. Estas directrices se irán actualizando a medida que se disponga de más información.

Diagnóstico de la infección congénita por el virus del Zika

Aún no se conocen los ensayos, especímenes y momentos óptimos para realizar las pruebas de detección de infección congénita por el virus del Zika. Algunos informes describieron a los bebés con hallazgos clínicos que concuerdan con un posible caso de síndrome congénito por el virus del Zika pero con resultados negativos de laboratorio (20,26). Las pruebas de laboratorio recomendadas para detectar la infección congénita por el virus del Zika incluye la evaluación del ARN del virus del Zika en suero y orina del bebé y anticuerpos IgM del virus del Zika en suero. Además, si el líquido cefalorraquídeo (LCR) es obtenido para otros fines, las pruebas NAT y de anticuerpos IgM deberían realizarse en LCR ya que este líquido fue la única muestra que dio positivo en las pruebas realizadas a algunos bebés con síndrome congénito por el virus del Zika (26). No se recomiendan las pruebas de la sangre del cordón ya que podrían arrojar resultados falto positivos y falso negativos (27,28).

Debido a que los niveles de ARN y de anticuerpos IgM del virus del Zika disminuyen con el paso del tiempo, los bebés deberían ser sometidos a pruebas de laboratorio lo antes posible, preferentemente dentro de los primeros días de vida, aunque los especímenes de prueba pueden ser usados dentro de las primeras semanas y meses después del nacimiento (17,29,30). El diagnóstico de la infección congénita por el virus del Zika es confirmado por el resultado positivo de una prueba NAT del virus del Zika (Tabla). Si se detectan anticuerpos de IgM del virus del Zika en el bebé con resultado negativo en la prueba NAT, es probable que el bebé tenga una infección congénita por el virus del Zika. Si no se detecta el ARN ni los anticuerpos IgM del virus del Zika en los especímenes apropiados (p. ej., suero u orina) que fueron obtenidos dentro de los primeros días posteriores al nacimiento, es poco probable que haya una infección congénita por el virus del Zika.  Es difícil distinguir entre la infección congénita y la infección posnatal en bebés que viven en áreas donde hay una transmisión actual del virus del Zika y que no han sido sometidos a pruebas en los primeros días de vida. Si no se puede determinar el momento en que se produjo la infección, los bebés deberían ser evaluados como si tuvieran una infección congénita por el virus del Zika.

Pueden utilizarse la prueba de neutralización por reducción en placas (PRNT, por sus siglas en inglés), que mide los anticuerpos neutralizantes específicos para el virus del Zika, para poder identificar los resultados falso positivos (24). En los Estados Unidos y territorios de los EE. UU., si la muestra inicial del bebé es IgM no negativo (la terminología utilizada en cuanto a las serologías varía según la prueba y los resultados que no son negativos pueden incluir: "positivo", "equívoco", "presunto positivo" o "posible positivo") con resultados negativos en la prueba NAT, pero no se realizó la PRNT en la muestra de la madre, debería realizarse la prueba PRNT de detección de los virus del Zika y del dengue en la muestra inicial del bebé si, dada las condiciones, la prueba es apropiada. Una PRNT con resultado negativo del virus del Zika sugiere que la prueba de IgM del virus del Zika del bebé arrojó un resultado falso positivo (23).

La PRNT no puede diferenciar entre los anticuerpos de la madre y del bebé en muestras tomadas de bebés al nacer o próximos al nacimiento; sin embargo, de acuerdo con la información conocida acerca de otras infecciones congénitas, se espera que los anticuerpos maternos ya no puedan detectarse a los 18 meses e incluso antes (31). En el caso de los bebés cuya muestra inicial de IgM es no negativa y se detectan anticuerpos neutralizantes del virus del Zika en la muestra del bebé o espécimen de la madre, la PRNT realizada a ≥ de 18 meses de edad ayuda a confirmar o descartar la infección por el virus del Zika. No obstante, la PRNT no puede usarse para determinar el momento en que se produjo la infección. Si la PRNT arroja un resultado positivo a ≥ de 18 meses de edad, se presume la presencia de infección por el virus del Zika; no obstante, en el caso de los bebés que viven en áreas con riesgo de transmisión por el virus del Zika o han viajado allí, no puede excluirse la infección posnatal. Si la PRNT arroja un resultado negativo a ≥ de 18 meses de edad, es poco probable que exista una infección congénita por el virus del Zika. En el caso de los bebes con hallazgos clínicos que concuerdan con el síndrome congénito por el virus del Zika que tienen evidencia de laboratorio materna de una posible infección por el virus del Zika durante el embarazo, podría considerarse la PRNT a ≥ de 18 meses de edad si los resultados de las pruebas del bebé son negativos (p. ej., pruebas NAT y de IgM con resultados negativos del virus del Zika en suero y orina del bebé) o si el bebé no fue sometido a prueba al nacer.

Recomendaciones actualizadas para el diagnóstico, la evaluación clínica y  el control de bebés con hallazgos clínicos que concuerdan con el síndrome congénito por el virus del Zika nacidos de madres con una posible exposición al virus del Zika en el embarazo

Pruebas de laboratorio. Se recomienda realizarles las pruebas del virus del Zika a aquellos bebés con hallazgos clínicos que concuerden con el síndrome congénito por el virus del Zika y posible exposición materna al virus del Zika durante el embarazo, independientemente de los resultados de las pruebas (Figura). Debería considerarse realizar las pruebas de LCR para detectar el ARN del virus del Zika y los anticuerpos IgM, especialmente si las pruebas de suero y orina son negativas y en caso de que no se haya identificado otra etiología.

Evaluación clínica y control. Además de una evaluación estándar (cuadro 2), un oftalmólogo experto en evaluación e intervención en bebés debería realizarles una ecografía de la cabeza y un examen oftalmológico completo^§ antes de los 1 meses de edad a los bebés con hallazgos clínicos que concuerdan con el síndrome congénito por el virus del Zika. Los bebés deberían ser derivados para que sean sometidos a una ABR automatizada antes del primer mes de edad si pasaron la prueba auditiva solo mediante la metodología de emisiones otoacústicas (6). Debido a que los bebés con hallazgos clínicos que concuerdan con el síndrome congénito por el virus del Zika corren riesgo de retraso en el desarrollo y discapacidades, se recomienda realizar la derivación a un especialista en desarrollo y la participación en programas de servicio de intervención temprana y se debería proporcionar servicios familiares y de apoyo. Además, deberían considerarse las siguientes consultas: 1) enfermedad infecciosa para la evaluación de otra infección congénita y asistencia con el diagnóstico y las pruebas del virus del Zika y su respectivo asesoramiento; 2) genética clínica para la confirmación del fenotipo clínico y la evaluación de otras causas de microcefalia o anomalías congénitas; y 3) neurología antes del primer mes de vida para la realización de un examen neurológico integral y la consideración de otras evaluaciones como el neurodiagnóstico por imágenes.y electroencefalograma (EEG, por sus siglas en inglés). La consulta con otros especialistas clínicos debería basarse en los hallazgos clínicos del bebé (cuadro 3). Los proveedores de atención médica y las familias deberían considerar realizar algunas consultas para la evaluación de bebés gravemente afectados que reciben cuidados paliativos.

La evaluación clínica inicial, incluidas las consultas de subespecialidades, puede realizarse antes del alta hospitalaria o como paciente ambulatorio, teniendo en cuenta las capacidades del hospital y las necesidades de la familia. El traslado a un centro con acceso a la atención de subespecialidades pediátricas por lo general no es necesario a menos que exista una necesidad urgente. Los proveedores de atención médica deberían estar atentos ante la aparición de otros hallazgos clínicos asociados al síndrome congénito por el virus del Zika.  Debería considerarse la parálisis diafragmática en un bebé con insuficiencia respiratoria o que no puede estar sin un respirador. Debería controlarse de cerca al bebé mientras se lo amamanta y en caso de notar que tiene una disfunción al tragar, como tener dificultades para respirar o toser o asfixiarse mientras mama, o que el amamantamiento se prolongue demasiado, debería realizarse una evaluación para detectar disfagia 32,33). Los signos de mayor presión intracraneal (p. ej., una mayor circunferencia de la cabeza, irritabilidad o vómitos) deberían llevar a una ecografía cerebral para evaluar una hidrocefalia posnatal.

El chequeo de seguimiento de los bebés con hallazgos que concuerdan con el síndrome congénito por el virus del Zika requiere de un equipo multidisciplinario y un centro de servicios médicos establecido que facilite la coordinación de la atención médica y garantice que los hallazgos anormales sean atendidos (34). En cada una de las consultas de niños sanos todos los bebés deberían ser sometidos a una evaluación estándar (Cuadro 2) junto con una atención pediátrica preventiva y vacunaciones (35), con decisiones acerca de evaluaciones adicionales guiadas por los hallazgos clínicos y tomadas junto con la familia. Las consultas de seguimiento con un oftalmólogo después de realizar el examen oftalmológico inicial debería basarse en las recomendaciones oftalmológicas. Como un cambio de las directrices anteriores (1), ya no se recomienda una ABR de diagnóstico a los 4–6 meses de vida para los bebés que pasaron el examen auditivo inicial con una ABR automatizada debido a la falta de datos que sugieran que la pérdida auditiva ocurra tras una infección congénita por el virus del Zika. El seguimiento adicional dependerá de los hallazgos clínicos en el bebé.

Recomendaciones actualizadas para el diagnóstico, la evaluación clínica y  el control de bebés sin hallazgos clínicos que concuerden con el síndrome congénito por el virus del Zika nacidos de madres con evidencia de laboratorio de una posible exposición al virus del Zika durante el embarazo

Pruebas de laboratorio. Se recomienda realizarles pruebas del virus del Zika a los bebés sin hallazgos clínicos que concuerden con el síndrome congénito por el virus del Zika nacidos de madres con evidencia de laboratorio de una posible exposición al virus del Zika durante el embarazo (Figura).

Evaluación clínica y control. Además de una evaluación estándar (Cuadro 2), a los bebés que no presentan hallazgos clínicos que concuerden con el síndrome congénito por el virus del Zika nacidos de madres con evidencia de laboratorio de una posible exposición al virus del Zika durante el embarazo se les debería realizar una ecografía de cabeza y un examen oftalmológico completo antes del primer mes de vida para detectar hallazgos subclínicos en el ojo y el cerebro. Las consultas de seguimiento con un oftalmólogo después de realizar el examen inicial debería basarse en las recomendaciones oftalmológicas. Los bebés deberían ser derivados para que sean sometidos a una ABR automatizada antes de 1 mes de edad si pasaron la prueba auditiva solo mediante la metodología de emisiones otoacústicas.

Los proveedores de atención médica deberían realizar una evaluación estándar y brindar una atención pediátrica preventiva de rutina y vacunaciones (35) en cada consulta de niños sanos y deberían estar atentos ante los signos que podrían estar asociados a una infección congénita por el virus del Zika. Si en algún momento se detectan hallazgos que concuerden con el síndrome congénito por el virus del Zika (p. ej.,  agudeza visual afectada/problemas en la visión, problemas auditivos, retraso en el desarrollo o retraso en el crecimiento de la cabeza), se debería realizar una derivación a los especialistas apropiados y una evaluación exhaustiva en el caso de los bebés con hallazgos clínicos que concuerden con el síndrome congénito por el virus del Zika (Figura).

Bebés con infección congénita por el virus del Zika confirmada en laboratorio. La infección congénita por el virus del Zika comprobada en laboratorio incluye una prueba NAT con resultado positivo del virus del Zika o IgM del virus del Zika con resultado no negativo con la prueba confirmatoria de anticuerpos neutralizantes, si se realiza la prueba PRNT de confirmación. Una evaluación clínica exhaustiva para bebés con evidencia de laboratorio de una infección congénita por el virus del Zika debería seguir las recomendaciones para bebés con hallazgos clínicos incluso ante la falta de anormalidades aparentes clínicamente (Figura). Como un cambio de las directrices anteriores (1), ya no se recomienda una ABR de diagnóstico a los 4–6 meses de vida o una audiometría de observación del comportamiento a los 9 meses para los bebés que pasaron el examen auditivo inicial con una ABR automatizada debido a la falta de datos que sugieran que la pérdida auditiva ocurra tras una infección congénita por el virus del Zika.

Bebés sin infección congénita por el virus del Zika confirmada en laboratorio. Si se realizaron las pruebas de laboratorio adecuadas (p. ej., pruebas simultáneas en el suero y la orina del bebé dentro de los primeros días posteriores al nacimiento),  no hay evidencia de laboratorio de infección congénita por el virus del Zika (p. ej., una prueba NAT y de IgM negativa en muestras del bebé) y la evaluación clínica es normal, es poco probable que ocurra una infección congénita por el virus del Zika. Los bebés deberían seguir recibiendo una atención pediátrica de rutina y los proveedores de atención médica deberían permanecer alerta ante cualquier nuevo hallazgo de infección congénita por el virus del Zika.

Recomendaciones actualizadas para el diagnóstico, la evaluación clínica y el control de bebés sin hallazgos clínicos que concuerden con el síndrome congénito por el virus del Zika nacidos de madres con una posible exposición al virus del Zika en el embarazo pero sin evidencia de laboratorio de posible infección por el virus del Zika durante el embarazo

Este grupo heterogéneo incluye a madres a las que jamás se les realizaron pruebas durante el embarazo así como aquellas cuyos resultados de la prueba podrían haber sido negativos debido a cuestiones relacionadas con el momento o la sensibilidad y especificidad de la prueba. Debido a que las cuestiones posteriores no son fáciles de discernir, deberían considerarse en este grupo a todas las madres con una posible exposición al virus del Zika durante el embarazo sin evidencia de laboratorio de una posible infección por el virus del Zika, incluidas aquellas con resultados negativos en pruebas que están actualmente disponibles.

Pruebas de laboratorio. No se recomienda la realización de pruebas de laboratorio para detectar la infección congénita por el virus del Zika como pruebas de rutina para los bebés nacidos de madres incluidas en esta categoría con base en el riesgo de infección desconocido; la menor probabilidad de infección congénita por el virus del Zika como resultado de la menor prevalencia de infección por el virus del Zika; y las limitaciones de las pruebas de laboratorio en bebés. Si se identifican hallazgos anormales, estos bebés deberían ser sometidos a una evaluación más exhaustiva, incluida la evaluación y las pruebas para detectar la infección congénita por el virus del Zika.

Evaluación clínica y control. Los bebés sin hallazgos clínicos que concuerden con el síndrome congénito por el virus del Zika nacidos de madres sin evidencia de laboratorio de una posible infección por el virus del Zika durante el embarazo deberían ser sometidos a una evaluación estándar (Cuadro 2) al nacer y en cada consulta de niños sanos además de recibir una atención pediátrica preventiva de rutina y vacunaciones (35). Los proveedores de atención médica deberían estar atentos ante una posible infección congénita, especialmente en el caso de los bebés nacidos de madres con una posible exposición actual al virus del Zika durante el embarazo.

No se recomienda realizar una evaluación clínica exhaustiva como prueba de rutina para detectar una infección congénita por el virus del Zika más allá de una evaluación estándar. Los proveedores de atención médica pueden considerar realizar otras evaluaciones con el consentimiento de la familia, teniendo en cuenta el examen físico completo del bebé con énfasis en los hallazgos neurológicos; los riesgos de evaluación (p. ej., identificación de hallazgos incidentales); y el factor materno, incluida la presencia y el momento de aparición de los síntomas, y el tipo, lugar y duración de la posible exposición al virus del Zika. Los bebés más grandes cuya exposición materna al virus del Zika no ha sido evaluada al nacer y que han sido evaluados posteriormente podrían tener además más datos clínicos disponibles (p. ej., estado neurológico, desarrollo, dificultades visuales/auditivas, o trayectoria de la circunferencia de la cabeza) para conducir la evaluación. Si en algún momento se detectan hallazgos que concuerden con el síndrome congénito por el virus del Zika, se debería realizar una derivación a los especialistas apropiados y una evaluación exhaustiva en el caso de los bebés con hallazgos clínicos que concuerden con el síndrome congénito por el virus del Zika (Figura).

Consideraciones especiales para el diagnóstico prenatal de la infección congénita por el virus del Zika

Si bien se ha aprendido mucho acerca del síndrome congénito por el virus del Zika, existen limitaciones en las pruebas de laboratorio y aún se desconoce el espectro completo de la infección congénita por el virus del Zika. Al igual que otras infecciones congénitas, la evaluación de diagnóstico prenatal puede informar la evaluación clínica de los bebés con una posible exposición al virus del Zika. A continuación se analizan (2) las directrices actuales de los CDC respecto del diagnóstico prenatal; a medida que más datos estén disponibles, los conocimientos sobre el rol de la ecografía prenatal para el diagnóstico y la amniocentesis en la evaluación clínica del síndrome congénito por el virus del Zika aumentarán y las directrices serán actualizadas.

Ecografía. Las evaluaciones de rutina para la detección de anormalidades fetales son parte del cuidado prenatal en los Estados Unidos. Se recomienda un examen completo con ecografía para evaluar la anatomía fetal a todas las mujeres en la semana 18–22 de gestación (36). No obstante, para la detección de anormalidades asociadas a la infección congénita por el virus del Zika, se desconocen la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos positivos y negativos de la ecografía. Los resultados de la ecografía prenatal asociados a la infección congénita por el virus del Zika incluyen calcificaciones intracraneales en la unión de la materia gris y blanca, ventriculomegalia, anormalidades del cuerpo calloso, microcefalia y anomalías en las extremidades (10,37). Se desconoce la confiabilidad de la detección por ecografía de cada una de estas anormalidades como hallazgos aislados (37,38). Los datos limitados sugieren que una constelación de anormalidades en la ecografía (p. ej., microcefalia, ventriculomegalia o anormalidades del cuerpo calloso) identificadas en la etapa prenatal en el contexto de la exposición materna al virus del Zika se correlacionan con las anormalidades estructurales reportadas en bebés al nacer (20,21,39–43).

Existen dudas respecto del momento óptimo para realizar una ecografía entre mujeres embarazadas con una posible exposición materna al virus del Zika. Se detectaron otras anormalidades de 2 a 29 semanas posteriores a la aparición de los síntomas (39,41,43,44); por consiguiente, los datos disponibles son insuficientes para definir el momento óptimo entre la exposición y la evaluación sonográfica inicial. Se han detectado anormalidades cerebrales asociadas al síndrome congénito por el virus del Zika mediante una ecografía en el segundo y tercer trimestre en informes de casos publicados (20,39,41,43,44). Actualmente, se desconoce  el valor predictivo negativo de las ecografías prenatales normales en serie. El monitoreo de ecografías en serie puede detectar cambios en la anatomía fetal, especialmente en la neuroanatomía y los patrones del crecimiento (39,41,44). Los CDC recomendaron previamente ecografías en serie cada 3–4 semanas para mujeres expuestas durante el embarazo con evidencia de laboratorio de infección por el virus del Zika, según el monitoreo del crecimiento fetal actual por otras afecciones de la madre (p. ej., hipertensión o diabetes) (2). No obstante, no existen datos específicos para la infección congénita por el virus del Zika para guiar las recomendaciones de tiempo; los médicos podrían considerar prolongar el intervalo entre las ecografías conforme con las preferencias del paciente y el criterio médico. Las mujeres con una posible exposición pero sin evidencia de laboratorio de infección por el virus del Zika durante el embarazo deberían realizarse una ecografía tal como se recomienda para el cuidado prenatal de rutina. Se utilizarán datos futuros para informar el momento y la frecuencia óptimos de la realización de ecografías en mujeres embarazadas con una posible infección por el virus del Zika.

Amniocentesis. Se desconoce el rol de la amniocentesis para la detección de infección congénita por el virus del Zika. No están disponibles los datos sobre los valores predictivos positivos y negativos y el momento óptimo para la amniocentesis. Los informes de la correlación entre los resultados positivos de las pruebas del zika  en líquido amniótico y fenotipo clínico o pruebas de laboratorio confirmatorias para la detección de virus del Zika son inconsistentes (20,42,45,46). Se ha detectado el ARN del virus del Zika en especímenes de líquido amniótico; no obstante, las amniocentesis en serie han demostrado que el ARN del virus del Zika solo está presente de manera transitoria (45). Por consiguiente, un resultado de prueba negativo en líquido amniótico no descarta una infección congénita por el virus del Zika. No obstante, si se indica amniocentesis como parte de la evaluación para hallazgos prenatales anormales, debería considerarse realizar la prueba NAT para el virus del Zika para poder ayudar con el diagnóstico de la infección fetal.

Resumen del diagnóstico prenatal de infección congénita por el virus del Zika. Dadas las limitaciones en las modalidades de evaluaciones disponibles y ante la ausencia de intervenciones efectivas para prevenir y tratar la infección congénita por el virus del Zika, es esencial contar con un modelo de toma de decisiones compartida para garantizar que las mujeres embarazadas y sus respectivas familias entienden los riesgos y los beneficios de las evaluaciones en el contexto de los valores y las preferencias del paciente. Por ejemplo, los exámenes con ecografías en serie podrían ser incómodos, molestos y costosos y podrían dar lugar a intervenciones innecesarias; las amniocentesis tienen riesgos adicionales como la pérdida del feto. Los daños potenciales de la evaluación prenatal para detectar el síndrome congénito por el virus del Zika son mayores que los beneficios clínicos para algunos pacientes; por consiguiente, estas decisiones deberían tomarse de manera personalizada (47).

Colaboradores

E. Oscar Alleyne, DrPH, Asociación Nacional de Funcionarios de Salud de los Condados y las Ciudades; Martina Badell, MD, Emory University; James F. Bale, Jr, MD, University of Utah School of Medicine; Wanda D. Barfield, MD, CDC; Richard Beigi, MD, Magee-Women's Hospital of the University of Pittsburgh Medical Center; Audina M. Berrocal, MD, Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami Miller School of Medicine; Carina Blackmore, DVM, PhD, Departamento de Salud de la Florida; Eric C. Blank, DrPH, Asociación de Laboratorios de Salud Pública; Jennifer Bolden Pitre, JD, Family Voices, Inc; Coleen Boyle, PhD, CDC; Erin Conners, PhD, Departamento de Salud e Higiene Mental de la Ciudad de Nueva York; Christine Curry, MD, PhD, University of Miami Miller School of Medicine; Richard N. Danila, PhD, Departamento de Salud de Minnesota, Consejo de Epidemiólogos Estatales y Territoriales; Alberto De La Vega, MD, University of Puerto Rico School of Medicine; Roberta L. DeBiasi, MD, The George Washington University School of Medicine and Health Sciences; Gail J. Demmler-Harrison, MD, Baylor College of Medicine; Siobhan M. Dolan, MD, Albert Einstein College of Medicine; Rita W. Driggers, MD, Johns Hopkins University School of Medicine; Eric Dziuban, MD, CDC; John Eichwald, MA, CDC; Catherine Eppes, MD, Baylor College of Medicine; Nicole Fehrenbach, MPP, CDC; Meg Fisher, MD, Unterberg Children's Hospital at Monmouth Medical Center; Kimberly B. Fortner, MD, University of Tennessee Medical Center; Elizabeth Garbarczyk, Centros de Servicios de Medicare y Medicaid; Francisco García, MD, Departamento de Salud del Condado de Pima; Stephanie Gaw, MD, PhD, University of California, San Francisco School of Medicine; Valerie Godoshian, MPH, CDC; Ivan A. Gonzalez, MD, University of Miami Miller School of Medicine; Caitlin Green, MPH, CDC; Dixie D. Griffin, MD, Affinity Pediatrics, Tift Regional Health System; Manda Hall, MD, Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas, Asociación de Programas de Salud Materno-Infantil; Amy Houtrow, MD, PhD, University of Pittsburgh School of Medicine; Mark Hudak, MD, University of Florida College of Medicine-Jacksonville; Lisa L. Hunter, PhD, Cincinnati Children's Hospital; David Kimberlin, MD, University of Alabama at Birmingham; Linda M. Lawrence, MD, Asociación Estadounidense de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo; Ellen H. Lee, MD, Departamento de Salud e Higiene Mental de la Ciudad de Nueva York; Rebecca Leeb, PhD, CDC; Deborah Levine, MD, Harvard Medical School; Claritsa Malave, MD, Recursos para la Salud y Administración de Servicios, Puerto Rico Office; Yvonne (Bonnie) Maldonado, MD, Stanford University School of Medicine; Lynne Mofenson, MD, Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation; Sarah B. Mulkey, MD, PhD, The George Washington University School of Medicine and Health Sciences; Flor M. Munoz, MD, Baylor College of Medicine; Scott Needle, MD, Healthcare Network of Southwest Florida; Chloe Oram, CDC; Cassandra G. Pasley, JD, Departamento de Salud de la Florida; Maria Paz Carlos, DVM, PhD, Oficina de Salud Materna e Infantil, Administración de Recursos y Servicios de Salud; Alyssa Pensirikul, MD, University of Miami Miller School of Medicine; Emily E. Petersen, MD, CDC; Lawrence Platt, MD, David Geffen School of Medicine at University of California, Los Angeles; S. Grace Prakalapakorn, MD, CDC Duke University School of Medicine; Sarah Reagan-Steiner, MD, CDC; Jeannie Rodriguez, PhD, Asociación Nacional de Enfermeros Practicantes en Pediatría, Emory University; Elizabeth Rosenblum, MD, American Academy of Family Physicians University of California San Diego; Pablo J. Sánchez, MD, Nationwide Children's Hospital; Magdalena Sanz Cortes, MD, PhD, Baylor College of Medicine; David J. Schonfeld, MD, University of Southern California; Carrie K. Shapiro-Mendoza, PhD, CDC; Dean E. Sidelinger, MD, Agencia de Salud y Servicios Humanos del Condado de San Diego; V. Fan Tait, MD, Academia Estadounidense de Pediatría; Miguel Valencia-Prado, MD, Departamento de Salud de Puerto Rico; Lisa F. Waddell, MD, March of Dimes; Michael D. Warren, MD, Asociación de Programas de Salud Materno-Infantil, Departamento de Salud de Tennessee; Susan Wiley, MD, Cincinnati Children's Hospital Medical Center; Eileen Yamada, MD, Departamento de Salud Pública de California; Marshalyn Yeargin-Allsopp, MD, CDC; Fernando Ysern, MD, Sección de Puerto Rico, Academia Estadounidense de Pediatría; Christopher M. Zahn, MD, Colegio Estadounidense de Obstetricia y Ginecología.