Al completar esta sección, usted será capaz de:

• Describir los objetivos generales del control del asma en los pacientes.
• Describir los factores modificadores que pueden afectar la manera en que los desencadenantes ambientales causan o agravan el asma.
• Identificar al menos tres consejos que le puede dar a los pacientes para disminuir su exposición a alérgenos y sustancias irritantes.

Este estudio de caso aborda la manera en que los factores ambientales tienen una influencia en la causa, el desencadenamiento y el agravamiento del asma. No se trata de una revisión completa del tratamiento y control del asma.

El tratamiento y control del asma ambiental sigue las directrices establecidas por el Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre (NHLBI), con énfasis especial en el manejo del medio ambiente del paciente.

La farmacoterapia constituye la base del tratamiento del asma. Los medicamentos para el asma por lo general se clasifican en:

• medicamentos de acción rápida para tratar los síntomas agudos y los agravamientos y
• medicamentos de acción prolongada para controlar el asma y prevenir o reducir la frecuencia de los síntomas recurrentes.

Después de confirmar el diagnóstico de asma y evaluar la gravedad de la enfermedad, se define una estrategia razonable para el control del asma a largo plazo (NHLBI1997; NHLBI 2003; Spahn et ál. 2002).

Los objetivos para el control general de un paciente asmático son:

• prevenir los síntomas crónicos y el agravamiento del asma (día y noche)
• mantener las actividades «normales» del paciente (incluso el ejercicio y otras actividades físicas),
• restablecer la función respiratoria a su nivel normal o casi normal y
• prescribir la farmacoterapia óptima que no produzca efectos adversos o que estos sean mínimos.

Este control incluye una vigilancia cuidadosa de la manera en que el paciente reacciona al tratamiento y los ajustes adecuados. También contempla la educación del paciente y su familia con respecto a las medidas preventivas primarias y secundarias (NHLBI 1997; NHLBI 2003; AAP 1999; Lim 2002).

La atopia, una predisposición genética a desarrollar una respuesta mediada por los anticuerpos IgE a loérgenos aerotransportados comunes, es el principal factor predisponente de asma (NHLBI 1997; NHLBI 2003; Busse y Rosenwasser 2003).

La mayoría de los niños asmáticos tienen rinitis alérgica, un factor independiente de riesgo de asma de suma importancia. La rinitis y el asma pueden considerarse manifestaciones de un síndrome, el síndrome respiratorio alérgico crónico, en distintas partes del aparato respiratorio (Togias 2003).

Ciertos componentes del sistema inmunitario, como el fenotipo del linfocito T colaborador, se configuran en el primer año de vida por la exposición ambiental a infecciones respiratorias o alérgenos ambientales en personas con predisposición genética (Robinson et ál. 2004; Luft et ál. 2004; Larche et ál. 2003; Umetsu et ál. 2003).

Los estudios sobre exposición a alérgenos y riesgo de asma han arrojado resultados paradójicos. La exposición a algunas mascotas parece incrementar el riesgo de aparición de asma y sibilancias en niños mayores, pero disminuye el riesgo en niños pequeños (Apelberg et ál. 2001). Los alérgenos de los ácaros del polvo y las cucarachas parecen tener una relación lineal positiva mientras que los alérgenos de los gatos parecen actuar de manera muy distinta, pues provocan una sensibilización máxima ante una exposición moderada. Una exposición muy baja a un alérgeno de gato es probable que no induzca a una respuesta; una exposición a nivel más alto probablemente desarrolle alguna forma de tolerancia (Murray et ál. 2001). La baja exposición a infecciones y alérgenos en la niñez temprana ha sido vinculada a un aumento en la incidencia de asma en los países industrializados (la «hipótesis de la higiene») (Liu y Murphy 2003).

La hipótesis de la higiene con relación al asma sostiene que las infecciones naturales y las exposiciones a alérgenos brindan una protección esencial contra la aparición de asma y de enfermedades alérgicas y autoinmunes.énfasis moderno en la limpieza o la «desinfección ambiental» puede haber mitigado esta inmunoterapia natural en el transcurso del siglo pasado y ser un factor en el aumento global de estas afecciones (Liu y Murphy 2003). Los diferentes desenlaces en la salud como producto de las exposiciones se atribuyen a variables moderadoras importantes, como:

• edad de la exposición,
• momento de la exposición con relación a la aparición de la enfermedad,
• dosis y frecuencia de la exposición,
• coexposiciones y
• predisposiciones genéticas a la respuesta (Song y Liu 2003).

Crecer en una granja puede proteger contra el desarrollo de asma y rinoconjuntivitis alérgica (Von Essen 2001). Un estudio reciente mostró que la exposición de los niños pequeños a niños mayores en una casa o una guardería les protege contra la aparición de asma y sibilancias frecuentes en los años posteriores de la niñez (Ball et ál. 2000).

Las estrategias documentadas para la prevención primaria del asma incluyen:

Evitar fumar y el humo de tabaco ambiental

En el caso de los niños, los estudios indican que la exposición intrauterina a los productos del humo de tabaco es un predictor importante de sibilancias en el primer año de vida. En general, la exposición a lugares con humo de tabaco ambiental aumenta en los niños el riesgo de aparición de asma y su agravamiento, así como de sinusitis, otitis media, bronquiolitis y una reducción de la función respiratoria. La exposición al humo de tabaco, tanto intrauterina como pasiva (ambiental), tiene efectos adversos en la función respiratoria y predispone a los síntomas de asma y posiblemente a la hiperreactividad bronquial en la niñez. La exposición intrauterina a los productos del humo de tabaco es un factor de riesgo de sibilancias en el primer año de vida (Tager et ál. 1993). Los niños asmáticos cuyos padres fuman sufren ataques de asma más frecuentes y síntomas más graves (Weitzman et ál. 1990; Martinez et ál. 1992).

Evitar exposición a alérgenos de los insectos

Existe una estrecha asociación entre la exposición a los alérgenos de los ácaros del polvo casero y las cucarachas y la sensibilización de una persona (Murray et ál. 2001).

Evitar la exposición excesiva a los mohos

La exposición al moho y a la humedad en las casas aumenta hasta en un doble el riesgo de asma en los niños (Jaakkola et ál. 2005).

Bebés lactantes

Un estudio reciente demostró que la lactancia materna exclusiva durante los primeros 4 meses está asociada a un descenso estadísticamente significativo del riesgo de asma y sibilancias en niños hasta los 6 años de edad (Dell y To, 2001).

La prevención primaria de la aparición del asma en los adultos se basa en dejar de fumar y controlar las exposiciones ocupacionales. Estudios realizados la década pasada con trabajadores de fábricas han proporcionado evidencias continuas de la relación exposición-efecto tanto en la sensibilización (producción de IgE) como en la aparición del asma (Taylor 2001; Jeebhay et ál. 2001).

La aparición por primera vez de asma ocupacional puede tener un origen tanto inmunitario como no inmunitario. Las variantes inmunitarias por lo general son causadas por alérgenos de alto peso molecular, como los granos de polvo y las proteínas de animales o peces. Los síntomas pueden demorar meses o años en desarrollarse.

El asma ocupacional de origen no inmunitario puede precipitarse por una breve exposición de alta intensidad a una sustancia irritante fuerte. Los síntomas se manifiestan inmediatamente o unas pocas horas después de la exposición. Las exposiciones múltiples de baja intensidad a una sustancia irritante también pueden causar asma. Una vez que se establece el diagnóstico de asma ocupacional, sea de origen inmunitario o no, el trabajador debe ser apartado de la exposición. La exposición continua a sustancias sensibilizantes o irritantes después de una sensibilización puede provocar problemas persistentes que conduzcan a una disfunción permanente. Además, las personas que ya han sido sensibilizadas pueden manifestar una reacción sustancial a niveles extremadamente bajos de sustancias sensibilizantes o irritantes. Si se hace un diagnóstico de manera oportuna y se adoptan medidas para detener la exposición, la mayoría de los trabajadores experimenta una mejoría. La prevención es la mejor intervención terapéutica (Bardana 2003).

El pilar de la prevención primaria consiste en evitar la exposición a sustancias irritantes o alérgenos ocupacionales. Los trabajos en los que se utilizan diisocianatos, encimas o látex se destacan particularmente por producir asma ocupacional. La vigilancia prospectiva puede detectar el desarrollo de anticuerpos IgE específicos antes de que sobrevengan los síntomas alérgicos. Esto da lugar a intervenciones continuas para reducir las exposiciones y minimizar o eliminar aquellas que se asocian a los síntomas. Los trabajadores con IgE a alérgenos específicos pueden continuar trabajando libres de síntomas en sus respectivas industrias por el resto de sus carreras. Esto es un indicativo de que las exposiciones necesarias para inducir sensibilización son distintas y probablemente menores que las exposiciones necesarias para provocar síntomas alérgicos (Wisnewski 2006; Sarlo y Kirchner 2002).

Los ácaros del polvo no se pueden eliminar por completo de una casa, no importa cuán limpia esté. Sin embargo, las intervenciones caseras pueden disminuir la exposición a los ácaros del polvo y posiblemente reducir los agravamientos de asma (Ehnert et ál. 1992; Murray y Ferguson 1983). La utilización de una aspiradora con un filtro de partículas en el aire de alta eficiencia (HEPA) es especialmente eficaz en la remoción de alérgenos y, por tanto, la disminución de los síntomas del asma (McDonald et ál. 2002; Platts-Mills et ál. 2001).

Para reducir los ácaros del polvo en la casa se recomiendan los pasos siguientes (NEETF 2005):

• Quitar las alfombras de los dormitorios.
• Utilizar aire acondicionado o un deshumidificador para reducir la humedad en el ambiente.
• Retirar los muebles tapizados.,
• Reemplazar las cortinas con persianas u otro tipo de coberturas para ventanas que se puedan limpiar. ,
• Recubrir almohadas y colchones con fundas impermeables a los alérgenos.
• Eliminar los humidificadores.
• Reemplazar la ropa de cama de lana o de plumas con materiales sintéticos que se pueden lavar frecuentemente con agua caliente.
• Utilizar un trapeador o un trapo húmedo para limpiar el polvo (un trapo seco solo remueve los alérgenos de los ácaros del polvo).
• Pasar con regularidad una aspiradora que contenga un filtro HEPA o una bolsa con doble microfiltro (evitar usar la aspiradora cuando el paciente asmático esté en la habitación).
• Lavar con agua caliente y secar bien los juguetes de peluche o congelarlos, cada semana.
• Lavar la ropa de cama con agua caliente (al menos 130 °F) cada semana.

Los ácaros del polvo no se pueden eliminar por completo de una casa, no importa cuán limpia esté. Sin embargo, las intervenciones caseras pueden disminuir la exposición a los ácaros del polvo y posiblemente reducir los agravamientos de asma (Ehnert et ál. 1992; Murray y Ferguson 1983). La utilización de una aspiradora con un filtro de partículas en el aire de alta eficiencia (HEPA) es especialmente eficaz en la remoción de alérgenos y, por tanto, la disminución de los síntomas del asma (McDonald et ál. 2002; Platts-Mills et ál. 2001).

Para reducir los ácaros del polvo en la casa se recomiendan los pasos siguientes (NEETF 2005):

• Quitar las alfombras de los dormitorios.
• Utilizar aire acondicionado o un deshumidificador para reducir la humedad en el ambiente.
• Retirar los muebles tapizados.
• Reemplazar las cortinas con persianas u otro tipo de coberturas para ventanas que se puedan limpiar.
• Recubrir almohadas y colchones con fundas impermeables a los alérgenos.
• Eliminar los humidificadores.
• Reemplazar la ropa de cama de lana o de plumas con materiales sintéticos que se pueden lavar frecuentemente con agua caliente.
• Utilizar un trapeador o un trapo húmedo para limpiar el polvo (un trapo seco solo remueve los alérgenos de los ácaros del polvo).
• Pasar con regularidad una aspiradora que contenga un filtro HEPA o una bolsa con doble microfiltro (evitar usar la aspiradora cuando el paciente asmático esté en la habitación).
• Lavar con agua caliente y secar bien los juguetes de peluche o congelarlos, cada semana.
• Lavar la ropa de cama con agua caliente (al menos 130 °F) cada semana.

Las modificaciones en el ambiente de la casa pueden reducir significativamente los alérgenos de animales y la frecuencia de las crisis asmáticas (Williams et ál. 2003). Los pasos siguientes pueden reducir la exposición a alérgenos de animales.

• Encuentre un nuevo hogar para mascotas que viven dentro de la casa como gatos, perros y roedores que hayan sido los causantes de los síntomas alérgicos.
• Mantenga afuera de la casa a las mascotas.
• Elija mascotas que produzcan poca caspa en lugar de las que tienen pelaje o plumas.

Si no es posible hacerlo, las medidas siguientes pueden ayudar a reducir la exposición.

• No deje entrar a las mascotas a los dormitorios.
• Recubra los colchones y almohadas con fundas de plástico con cierre.
• Quite las alfombras.
• Pase con regularidad una aspiradora con filtro HEPA o una bolsa con doble microfiltro (evite pasar la aspiradora cuando el paciente asmático esté en la habitación).
• Ponga un purificador de aire portátil con filtro HEPA en la habitación del niño.
• No deje que las mascotas se suban a los muebles.

Lo primero que se debe hacer para controlar los alérgenos de las cucarachas es mantener la casa limpia y en buen estado (O’Connor y Gold 1999). En general, se deben usar primero los métodos de control de cucarachas menos tóxicos.

Alimentos

• No deje alimentos ni migajas en las superficies.
• Evitar llevar alimentos a todas las áreas de la casa, especialmente los dormitorios.
• Restrinja el consumo de alimentos a la cocina y el comedor.
• Guarde los alimentos (inclusive el alimento para mascotas) en recipientes cerrados.

Higiene y mantenimiento

• Arregle las fugas de agua debajo de lavamanos y fregaderos.
• Trapee el suelo y limpie las superficies de la cocina al menos una vez por semana.
• Busque y repare las grietas afuera de la casa por donde puedan entrar las cucarachas.
• Rellene con masilla o arregle los orificios de paredes, armarios y gabinetes.

Control de plagas

• Utilice primero un método integral de control y eliminación de plagas menos tóxico.
• Eche ácido bórico en polvo debajo de las estufas y otros electrodomésticos.
• Use estaciones de cebo y gel anticucarachas.
• Use lo más que pueda tratamientos en el exterior de la casa para evitar que entren los insectos.
• Si estas medidas no dan buenos resultados, contrate a un exterminador de plagas profesional autorizado, en lugar de aplicar sustancias químicas por su cuenta.
• Después de la aplicación de pesticidas, salga de la casa y espere varias horas antes de volver.
• Evite utilizar pesticidas líquidos en la casa, especialmente cerca de las áreas donde los niños gatean, juegan y duermen.
• Nunca intente utilizar pesticidas industriales en aerosol que requieran diluirse.

Las esporas de moho son alérgenos que pueden estar presentes en ambientes interiores y exteriores. En Estados Unidos, los mohos exteriores están presentes todo el año en el oeste (altitudes más bajas) y el sur, y en el norte durante el otoño. Los mohos exteriores en el norte generalmente alcanzan su punto máximo de actividad al final del verano. En el caso de los mohos interiores, no hay diferencias de patrón estacional. El control de la humedad es la clave para contener el crecimiento de moho en ambientes interiores (Krieger y Higgins 2002).

Consejos para ayudar a mantener la exposición a las esporas de moho lo más reducida posible.

• Use aire acondicionado para refrescar la casa; no se recomienda el uso de enfriadores por evaporación.
• Al encender el aire acondicionado de la casa o el automóvil, deje abiertas las ventanas durante varios minutos para que las esporas del moho se dispersen.
• Use un deshumidificador o aire acondicionado (que no use evaporación ni tanque de agua) para mantener la humedad relativa por debajo del 50%.
• No utilice un humidificador.
• Revise las llaves de agua, tuberías y los conductos de ventilación y repare las fugas que tengan.
• Limpie el moho con una solución de cloro diluido en agua de 1:10.
• No instale alfombras ni papel tapiz en las habitaciones propensas a la humedad.
• Deje encendida una luz dentro de los armarios que tengan moho para secar el aire.
• Instale y utilice ventiladores extractores de aire en la cocina, los baños y las áreas húmedas.
• Instale respiraderos externos en los baños y las secadoras de ropa.
• Limpie los escombros en descomposición que queden depositados en el jardín, el techo y las canaletas.
• Evite labores en el jardín como rastrillar hojas, cortar césped o trabajar con turba, mantillo, heno o madera muerta si es alérgico a las esporas de moho.

El humo del cigarrillo contiene muchas sustancias químicas tóxicas e irritantes. Aproximadamente el 42% de los niños de 2 meses a 11 años de edad viven en un hogar donde hay al menos un fumador (Pirkle et ál. 1996). Los niños expuestos al humo de tabaco sufren más agravamientos de asma. Los estudios indican que los síntomas del asma pueden ser menos graves en los niños asmáticos si sus padres los exponen a menos humo de cigarrillo (Murray y Morrison 1993). Tan solo con «fumar afuera» no se limita el daño por humo de tabaco en los niños (CDC 2000). Puede que sea necesario dejar de fumar por completo en el interior de las casas de los niños asmáticos a fin mejorar significativamente su salud (Lodrup y Carlsen 2001). Las estrategias preventivas siguientes son las más importantes para reducir la exposición al humo de tabaco ambiental.

• Mantenga su casa y automóvil libres de humo de tabaco.
• Si usted fuma, no lo haga cerca de los niños u otras personas que no fuman.
• Busque apoyo para dejar de fumar; considere usar productos sustitutos como el chicle o el parche de nicotina y un tratamiento farmacológico auxiliar de su doctor.
• Cámbiese de ropa después de fumar si está intentando reducir el número de cigarrillos que fuma
• Elija guarderías y entornos sociales donde no se fume.
• Busque áreas de no fumar en restaurantes, salas de cine y habitaciones de hotel.

Las dos mejores formas de reducir la contaminación del aire en ambientes interiores, son el control de la fuente que emite los contaminantes y la ventilación. Las siguientes son medidas específicas para mejorar la calidad del aire interior:

• Restringir el uso de productos y materiales que emitan fuertes olores y sustancias irritantes, como:
  • aromatizantes del aire en aerosol,
  • polvo de tiza o gis,
  • productos de limpieza,
  • aerosoles para el cabello,
  • insecticidas en aerosol,
  • vapores de pintura,
  • aserrín,
  • humo,
  • perfumes fuertes y
  • polvo de talco.
• Disminuir la humedad en los ambientes interiores.
• Practicar una limpieza adecuada para reducir la presencia de partículas aerotransportadas.
• Instalar un ventilador extractor de aire cerca de las fuentes que emitan olores o contaminantes aerotransportados con salida exterior.
• Ventilar bien las áreas donde se utilicen electrodomésticos que queman combustible.
• Asegurarse de que las puertas de las estufas de leña cierren bien.
• Seguir las instrucciones del fabricante cuando se utilicen calentadores portátiles o estufas de queroseno que no tengan extractor.
• Asegurarse de que las chimeneas tengan una ventilación adecuada para sacar el humo.
• No utilizar nunca una estufa de gas para calefacción.
• Abrir las ventanas, especialmente cuando haya fuentes contaminantes en funcionamiento (esta opción debe sopesarse si se tienen alergias al moho o a otros alérgenos de plantas y si hay contaminación atmosférica).

En algunos casos, se debe considerar la desensibilización, especialmente si las medidas de control ambiental no han logrado disminuir los agravamientos del asma. La inmunoterapia específica implica la administración de extractos de alérgenos para lograr una tolerancia clínica a los alérgenos que causan síntomas en los pacientes con afecciones alérgicas. La inmunoterapia puede ser eficaz en pacientes con afecciones alérgicas leves y en aquellos que no reaccionan bien a la farmacoterapia convencional. Los efectos de la inmunoterapia específica pueden tardar más en manifestarse, pero una vez establecida, la inmunoterapia específica puede proporcionar un alivio más prolongado de los síntomas alérgicos mientras que los beneficios de los medicamentos perduran solo si continúa su administración (Frew 2003b; Nelson 2003).

13. Sus objetivos generales para el tratamiento, el control y la prevención pueden incluir:
A. confirmación del diagnóstico de asma y valoración de su gravedad
B. farmacoterapia óptima con efectos adversos mínimos o nulos
C. educación del paciente y la familia sobre las medidas preventivas primarias y secundarias, incluido dejar de fumar
D. todas las opciones anteriores

Para una revisión de contenido específico, consulte Información general sobre tratamiento y control en esta sección.

14. Las cucarachas en el hogar siempre se deben eliminar con pesticidas
A. cierto
B. falso

Para una revisión de contenido específico, consulte Alérgenos de cucarachas en esta sección.

15. Entre los factores moderadores importantes que afectan la manera en que las exposiciones ambientales pueden agravar el asma se incluyen:
A. edad y momento de la exposición con relación a la aparición de la enfermedad
B. dosis y frecuencia de la exposición
C. predisposición genética a la respuesta y coexposiciones
D. todas las opciones anteriores

Para una revisión de contenido específico, consulte Hipótesis de la higiene en esta sección.

16. Algunos consejos que usted puede dar a los pacientes para disminuir su exposición a alérgenos o sustancias irritantes en la casa incluyen:
A. forrar colchones y almohadas con fundas de plástico con cierre
B. no fumar y evitar la exposición al humo de tabaco ambiental
C. remover las alfombras de pared a pared, especialmente en los dormitorios
D. todas las opciones anteriores

Para una revisión de contenido específico, consulte Prevención secundaria en niños y adultos en esta sección.

13.La opción correcta es D. Las metas globales del tratamiento, el control y la prevención podrían incluir la confirmación del diagnóstico de asma y medir su gravedad, las metas también incluyen la farmacoterapia óptima con un mínimo o ningún efecto adverso, y la educación del paciente y su familia primaria y secundaria en relación con las medidas preventivas, incluyendo el cese de fumar. Otras metas del control general de un paciente con asma debe incluir función pulmonar normal o casi normal, la observación cuidadosa y el ajuste del tratamiento, la prevención de los síntomas de asma crónica y exacerbaciones (de día y de noche), y la capacidad de la actividad normal (incluyendo el ejercicio y otras actividades físicas).

Comentarios para la A. La opción correcta es D. A pesar de que las metas globales del tratamiento, el control y la prevención podrían incluir la confirmación del diagnóstico de asma y medir su gravedad, las metas también incluyen la farmacoterapia óptima con un mínimo o ningún efecto adverso, y la educación del paciente y su familia primaria y secundaria en relación con las medidas preventivas, incluyendo el cese de fumar. Otras metas del control general de un paciente con asma debe incluir función pulmonar normal o casi normal, la observación cuidadosa y el ajuste del tratamiento, la prevención de los síntomas de asma crónica y exacerbaciones (de día y de noche), y la capacidad de la actividad normal (incluyendo el ejercicio y otras actividades físicas).

Comentarios para la B. La opción correcta es D. A pesar de que las metas globales del tratamiento, el control y la prevención podrían incluir la farmacoterapia óptima con un mínimo o ningún efecto adverso, las metas también incluyen la confirmación del diagnóstico de asma y medir la gravedad, y la educación del paciente y su familia primaria y secundaria en relación con las medidas preventivas, incluyendo el cese de fumar. Otras metas del control general de un paciente con asma debe incluir función pulmonar normal o casi normal, la observación cuidadosa y el ajuste del tratamiento, la prevención de los síntomas de asma crónica y exacerbaciones (de día y de noche), y la capacidad de la actividad normal (incluyendo el ejercicio y otras actividades físicas).

Comentarios para la C. La opción correcta es D. A pesar de que las metas globales del tratamiento, el control y la prevención podrían incluir la educación del paciente y la familia con respecto a la enseñanza primaria y secundaria las medidas preventivas, incluyendo dejar de fumar, las metas también incluyen la farmacoterapia óptima con un mínimo o ningún efecto adverso y la confirmación del diagnóstico de asma y medir su gravedad. Otras metas del control general de un paciente con asma debe incluir función pulmonar normal o casi normal, la observación cuidadosa y el ajuste del tratamiento, la prevención de los síntomas de asma crónica y exacerbaciones (de día y de noche), y la capacidad de la actividad normal (incluyendo el ejercicio y otras actividades físicas).

Comentarios para la D. Correcto. Las metas globales del tratamiento, el control y la prevención podrían incluir la confirmación del diagnóstico de asma y medir su gravedad, las metas también incluyen la farmacoterapia óptima con un mínimo o ningún efecto adverso, y la educación del paciente y su familia primaria y secundaria en relación con las medidas preventivas, incluyendo el cese de fumar. Otras metas del control general de un paciente con asma debe incluir función pulmonar normal o casi normal, la observación cuidadosa y el ajuste del tratamiento, la prevención de los síntomas de asma crónica y exacerbaciones (de día y de noche), y la capacidad de la actividad normal (incluyendo el ejercicio y otras actividades físicas).

14.La opción correcta es B. En general, métodos menos tóxicos de control de cucarachas deben ser empleados en el hogar en primer lugar.

Comentarios para la A. La opción correcta es B. En general, métodos menos tóxicos de control de cucarachas deben ser empleados en el hogar en primer lugar.

Correcto. En general, métodos menos tóxicos de control de cucarachas deben ser empleados en el hogar en primer lugar.

15.La opción correcta es D. El asesoramiento que usted puede dar a sus pacientes para disminuir la exposición a alérgenos o irritantes en el hogar incluyen el cubrir los colchones y almohadas con envolturas de plástico con cremallera, el evitar el tabaquismo y el humo de tabaco ambiental y la eliminación de alfombras de pared a pared, sobre todo en dormitorios.

Comentarios para la A. La opción correcta es D. El asesoramiento que usted puede dar a sus pacientes para disminuir la exposición a alérgenos o irritantes en el hogar incluyen no sólo el cubrir los colchones y almohadas con envolturas de plástico con cremallera, sino también el evitar el tabaquismo y el humo de tabaco ambiental y la eliminación de alfombras de pared a pared, sobre todo en dormitorios.

Comentarios para la B. La opción correcta es D. El asesoramiento que usted puede dar a sus pacientes para disminuir la exposición a alérgenos o irritantes en el hogar incluyen el evitar el tabaquismo y el humo de tabaco ambiental, sino también el cubrir los colchones y almohadas con envolturas de plástico con cremallera y la eliminación de alfombras de pared a pared, sobre todo en dormitorios.

Comentarios para la C. La opción correcta es D. El asesoramiento que usted puede dar a sus pacientes para disminuir la exposición a alérgenos o irritantes en el hogar incluyen la eliminación de alfombras de pared a pared, sobre todo en dormitorios, sino también el cubrir los colchones y almohadas con envolturas de plástico con cremallera y el evitar el tabaquismo y el humo de tabaco ambiental.

Comentarios para la D. Correcto. El asesoramiento que usted puede dar a sus pacientes para disminuir la exposición a alérgenos o irritantes en el hogar incluyen el cubrir los colchones y almohadas con envolturas de plástico con cremallera, el evitar el tabaquismo y el humo de tabaco ambiental y la eliminación de alfombras de pared a pared, sobre todo en dormitorios.

16.La opción correcta es D. Importantes factores de moderación que afectan la forma en que la exposición ambiental puede empeorar o causar asma incluyen la edad y el momento de la exposición en relación con el desarrollo de la enfermedad, la dosis y la frecuencia de la exposición, predisposiciones genéticas en la respuesta, y coexposiciones.

Comentarios para la A. La opción correcta es D. Importantes factores de moderación que afectan la forma en que la exposición ambiental puede empeorar o causar asma incluyen no sólo la edad y el momento de la exposición en relación con el desarrollo de la enfermedad, sino también la dosis y la frecuencia de la exposición, predisposiciones genéticas en la respuesta, y coexposiciones

Comentarios para la B. La opción correcta es D. Importantes factores de moderación que afectan la forma en que la exposición ambiental puede empeorar o causar asma incluyen no sólo la dosis y la frecuencia de la exposición, sino también la edad y el momento de la exposición en relación con el desarrollo de la enfermedad, predisposiciones genéticas en la respuesta, y coexposiciones.

Comentarios para la C. La opción correcta es D. Importantes factores de moderación que afectan la forma en que la exposición ambiental puede empeorar o causar asma incluyen no sólo predisposiciones genéticas en la respuesta, y coexposiciones, sino también la dosis y la frecuencia de la exposición y la edad y el momento de la exposición en relación con el desarrollo de la enfermedad.

Comentarios para la D. Correcto. Importantes factores de moderación que afectan la forma en que la exposición ambiental puede empeorar o causar asma incluyen la edad y el momento de la exposición en relación con el desarrollo de la enfermedad, la dosis y la frecuencia de la exposición, predisposiciones genéticas en la respuesta, y coexposiciones.