REVISADO POR EXPERTOS
Resumen
Antecedentes
La información sobre artritis y otros trastornos musculoesqueléticos en
la población indígena es escasa. Los datos de la encuesta muestran que la
artritis y el reumatismo se encuentran entre las afecciones crónicas más
comúnmente reportadas y que su prevalencia es superior que en la población
no indígena.
Objetivo
Describir la carga de la artritis en la población indígena del norte de
Canadá y demostrar la relevancia de la enfermedad en la salud pública así
como su impacto social.
Métodos
Mediante el uso de datos transversales provenientes de más de 29 000
personas indígenas de 15 años de edad o más que participaron en la Encuesta
de la Población Indígena del 2006, evaluamos las diferencias regionales en
la prevalencia de la artritis y su relación con otros factores de riesgo,
enfermedades concurrentes y utilización de servicios médicos.
Resultados
La prevalencia de la artritis en los tres territorios del norte ("Norte") es
de un 12.7%, frente a un 20.1% en las provincias ("Sur") y es superior en el
sexo femenino que en el masculino tanto en el norte como en el sur. La
prevalencia en los Inuit es menor que en otros grupos indígenas. Existen
mayores probabilidades de que las personas con artritis fumen, sean obesas,
tengan enfermedades crónicas concurrentes y es menos probable que estén
empleadas. La población indígena con artritis utilizó el sistema de atención
médica con mayor frecuencia que quienes no padecen la enfermedad.
Conclusión: Los hallazgos específicos para los indígenas acerca de
la artritis y otras enfermedades crónicas así como el reconocimiento de las
diferencias regionales entre el norte y el sur, mejorarán la planificación y
ayudarán a identificar nuevas prioridades para la promoción de la salud.
Palabras clave
artritis, población indígena, norte de Canadá, Inuit, Naciones Originarias,
Métis, indígenas norteamericanos, encuesta de la población indígena
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Introducción
La información acerca de la artritis y otras afecciones
musculoesqueléticas en la población indígena es escasa y geográficamente
limitada (principalmente a Alaska, British Columbia y Manitoba).1-3
Varias encuestas nacionales —la Encuesta longitudinal regional de salud de
las Naciones Originarias (RHS),4,5 la Encuesta de salud de la
comunidad canadiense (CCHS)6,7 y la Encuesta de la población
indígena (APS)8,9— han proporcionado algunos datos sobre la
prevalencia de la artritis, el reumatismo y otras afecciones
musculoesqueléticas, como dolor de espalda, en la población indígena adulta.
Estas encuestas generalmente muestran que la artritis y el reumatismo están
entre las afecciones crónicas más comúnmente reportadas, que la prevalencia
es superior en comparación con la población no indígena de Canadá y que la
prevalencia está aumentando. Por ejemplo, la prevalencia en bruto era del
15% en 1991 y del 19% en el 2001 según la APS,8,9 mientras que la
prevalencia ajustada por edad era del 22% en 1997 y del 25% en el 2002/03
según la RHS.4,5 (Nótese que estas encuestas no se pueden
comparar directamente entre sí debido a la inclusión de diferentes grupos
indígenas y el uso de diferentes poblaciones estándar en las tasas de ajuste
por edad.) La artritis también contribuye a más de la mitad de las
discapacidades autorreportadas en la población de las Naciones Originarias
de Canadá.5
La discapacidad debido a la artritis puede verse exacerbada en el norte
de Canadá debido al clima riguroso, la infraestructura inadecuada y los
medios de transporte poco fiables. La artritis pone en peligro la capacidad
de la población indígena de continuar realizando actividades tradicionales,
como la cosecha de los alimentos campestres y la elaboración de artesanías.
El aislamiento geográfico de muchas de estas comunidades reduce el acceso a
los servicios de especialistas. El contexto cultural es una dimensión
adicional y requiere directrices específicas para la región y alianzas de
amplio alcance para planificar e implementar servicios médicos y sistemas de
apoyo que sean adecuados culturalmente. Las consideraciones específicas
incluyen, entre otras, el acceso a los curanderos y medicinas tradicionales,
los idiomas hablados y la creación de servicios de apoyo a nivel comunitario.
Este documento describe la carga de la artritis en la población indígena
de Yukon, los Territorios del Noroeste y Nunavut (los tres territorios del
norte de Canadá). Evaluamos las diferencias regionales en la prevalencia de
la artritis y su relación con otros factores de riesgo, enfermedades
concurrentes y utilización de servicios médicos entre estos tres territorios
del norte (el "Norte") y las diez provincias del sur de Canadá (el "Sur")
mediante el uso de datos de la APS 2006, recientemente publicada.10
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Métodos
Usamos datos transversales provenientes de más de 29 000 indígenas
encuestados (población de las Naciones Originarias que vive fuera de las
reservaciones, Métis, Inuit) de 15 años de edad o más que participaron en la
APS 2006 (Tabla 1). La
agencia nacional de estadísticas Statistics Canada llevó a cabo la
APS como una encuesta posterior al censo para recolectar información acerca
de la situación social y económica de la población indígena que reside en
Canadá.
La APS 2006 le preguntaba a los encuestados si alguna vez los médicos, el
personal de enfermería u otro profesional de la salud les había dicho que
tenían artritis o reumatismo. En forma separada, examinamos las asociaciones
entre artritis y varios correlatos demográficos, socioeconómicos,
conductuales y de atención médica para los tres territorios y las 10
provincias, no para probar hipótesis etiológicas específicas sino para
demostrar la relevancia que tiene la carga de la artritis para la salud
pública y su impacto social. La obesidad, definida como tal cuando el índice
de masa corporal (IMC) es de 30 kg/m2 o superior y el fumar
cigarrillos son factores de riesgo bien establecidos para la artritis,11,
12 y la APS 2006 hizo preguntas sobre la estatura, el peso y la
experiencia y costumbres como fumadores de los encuestados. La artritis se
asocia también con la reducción de las posibilidades de empleo y la
limitación del trabajo en los adultos;13 la APS le preguntó a los
encuestados, "La semana pasada, ¿trabajó por un salario o como trabajador
independiente?"
Determinamos la prevalencia de la artritis para tres grupos separados
basados en la pregunta: "¿Tiene algún antepasado que pertenezca a los
siguientes grupos indígenas? (Puede marcar más de uno): Indígena
norteamericano, Métis o Inuit." Las personas que marcaron solo "indígena
norteamericano" pertenecen al grupo de las "Naciones Originarias", quienes
marcaron solo "Inuit" constituyen el grupo "Inuit" y todos los demás,
incluidos los Métis y quienes marcaron múltiples grupos indígenas, se
combinaron bajo la categoría de "otros" ya que cada uno de estos grupos
tienen un tamaño pequeño de muestra en el norte. Solo reportamos las
proporciones de prevalencia bruta, no computamos la prevalencia ajustada por
edad debido a que la fuente de datos no incluyó a la población no indígena
para hacer la comparación y es difícil poder comparar este estudio con tasas
ajustadas por edad publicadas debido a las poblaciones estándar diferentes
que se han usado. Aún más, la prevalencia bruta refleja con mayor precisión
la carga de la enfermedad que es necesaria para planificar programas de
salud pública.
Realizamos todos los análisis en la versión 9.2 del programa SAS (SAS
Institute, Inc, Cary, Carolina del Norte). Como la APS 2006 se basó en un
diseño de encuesta complejo, aplicamos la ponderación del estudio en todos
los análisis y calculamos la varianza estimada mediante la técnica del
bootstrap con las 1000 réplicas de bootstrap proporcionadas por
Statistics Canada. Determinamos todas las proporciones según las
directrices de redondeo sugeridas por Statistics Canada y calculamos
los intervalos de confianza (IC) a partir de los componentes que no fueron
redondeados. Statistics Canada tiene disponible la metodología
detallada del estudio.10 Utilizamos análisis de regresión
logística ajustados por edad y sexo para evaluar la relación entre la
artritis y varios de sus correlatos.
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Resultados
Prevalencia
La prevalencia cruda de la artritis o del reumatismo para los tres grupos
indígenas combinados de los territorios es de 12.7% (IC 95%: 12.5-13.0) en
comparación a un 20.1% en las provincias (IC 95%: 19.9-20.3). La artritis es
más prevalente en la población femenina frente a la masculina tanto en el
norte como en el sur. La prevalencia en los Inuit es menor que en las
Naciones Originarias y otros grupos indígenas. Como era de esperar, la
prevalencia aumenta con la edad (Tabla
2).
Riesgos para la salud
Para consultar la comparación de la proporción de encuestados con y sin
artritis que fuman a diario, son obesos o padecen afecciones concurrentes,
vea la Tabla 3.
El hábito de fumar tiene mayor prevalencia en la población indígena del
norte en comparación con la del sur. En el sur, existe una relación entre
fumar diariamente y padecer artritis (razón de probabilidad ajustada por
edad y sexo [OR] = 1.58, IC 95%: 1.53-1.62), pero el fumar diariamente no es
un factor significativo en el norte (OR = 1.05, IC 95%: 0.98-1.12). La
obesidad es más prevalente en las personas con artritis, y la relación entre
obesidad y artritis es más fuerte en la población indígena del sur (OR =
1.59, IC 95%: 1.54-1.64) en comparación con la del norte (OR = 1.36, IC 95%:
1.26-1.47).
Tanto en el norte como en el sur, las personas con artritis reportan al
menos una afección crónica más como diabetes, cardiopatías, hipertensión,
accidente cerebrovascular, asma, bronquitis crónica, enfisema o cáncer, en
mayor proporción que las personas sin artritis (en el norte, OR = 1.88, IC
95%: 1.77-2.00; en el sur, OR = 2.55, IC 95%: 2.48-2.61).
Utilización de servicios médicos
La proporción de personas que reportaron haber consultado con un
profesional de la salud (médico de atención primaria o personal de
enfermería) o un curandero† en algún momento durante los 12 meses
precedentes a la encuesta, fue superior en las personas con artritis que en
las personas que no padecen la enfermedad. (En el norte, OR = 2.32, IC 95%:
2.10-2.56; en el sur, OR = 2.25, IC 95%: 2.17-2.33). En el norte, los
pacientes con artritis consultaron más con personal de enfermería y
curanderos y en menor frecuencia con los médicos en comparación con la
población del sur. (Ver Figura 1)
Figura 1 Utilización de servicios médicos por parte
de la población indígena de 15 años o más de edad en el nortea y
en el surb de Canadá por tipo de prestador de servicios y
presencia de artritis. [También está disponible una
versión tabular de esta figura.]
a Los tres territorios canadienses del
norte: Yukon, Territorios del Noroeste, Nunavut.
b Las 10 provincias canadienses: British Columbia, Alberta,
Saskatchewan, Manitoba, Ontario, Quebec, Nuevo Brunswick, Isla del Príncipe
Eduardo, Nueva Escocia, Terranova y Labrador.
† En la APS 2006, el término curandero se refiere a alguien que
es reconocido por la comunidad como un consejero tradicional o alguien que
dispensa medicamentos tradicionales como hierbas medicinales o que es un
líder espiritual o tradicional.
Situación social
Una menor proporción de personas con artritis, en comparación con las que
no padecen la enfermedad, reportó haber tenido un empleo en la semana
anterior al estudio (como empleado independiente o asalariado). La relación
resultó más fuerte en el sur (OR = 0.58, IC 95%: 0.57-0.59) que en el norte
(OR = 0.75, IC 95%: 0.70-0.79).
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Discusión
Los cálculos de menor prevalencia entre la población indígena del norte
frente a la del sur obtenidos a partir de la APS 2006 son comparables con
los de otras encuestas.6,7 En los análisis de Tjepkema de la CCHS
2000/01,6 la prevalencia para la población del norte es de un 10%
y en el sur es de un 19% para los residentes de zonas rurales y 20% para los
residentes de zonas urbanas; Lix et al. obtuvieron una prevalencia de un 12%
en el norte y 20% en el sur a partir de la CCHS 2005/06.7 Ambos
estudios también mostraron que la prevalencia en la población indígena es
superior a la de la población no indígena en el sur, pero no así en el
norte. Es de destacar que tanto la CCHS como la APS cubren los mismos grupos
indígenas, es decir, la población de las Naciones Originarias que vive fuera
de las reservaciones, los Inuit y los Métis. Si bien las menores
oportunidades de acceso a la atención médica especializada pueden ser la
razón de la menor tasa de detección de artritis en el norte, la prevalencia
de la artritis está basada en el autorreporte y no en los diagnósticos
clínicamente verificados por los reumatólogos. Además, como la artritis es
una enfermedad crónica, existen mayores probabilidades de que los pacientes
hayan recibido el diagnóstico en algún momento en el pasado aun con la
limitada atención médica especializada.
En las encuestas como APS, CCHS y RHS, los autorreportes que figuran bajo
el título "artritis y reumatismo" carecen de rigurosidad clínica. Estos
diagnósticos autorreportados tienen también la limitación de no poder
diferenciar los diferentes tipo de artritis (artritis reumatoide, artrosis,
etc.). Sin embargo, este tipo de medición en bruto resulta útil como
herramienta de evaluación de la salud poblacional y las necesidades de
atención médica, en particular para describir los patrones de los diferentes
subgrupos de la población.
La menor prevalencia de la artritis en la población indígena del norte
también se puede atribuir a la mayor proporción de Inuits en la población.
(Según el censo del 2006, aproximadamente el 54% de los residentes indígenas
de los territorios del norte reportaron tener por lo menos algo de origen
Inuit, en comparación al 4% del total de la población indígena de Canadá.14)
A nivel nacional, se demostró una menor prevalencia de artritis en los Inuit
en relación con otras poblaciones indígenas en la APS 20019 y la
CCHS 2000/01.6 En este estudio demostramos que, en el norte, la
prevalencia de la artritis en todos los grupos indígenas —Inuit, Naciones
Originarias y Otros grupos— es también menor que la de los grupos
correspondientes del sur (Tabla 2).
No está claro el porqué los Inuit canadienses tienen una menor
prevalencia de artritis que la población de las Naciones Originarias. La
información autorreportada bajo el título de artritis es una mezcla de
entidades clínicas con diferentes etiologías. Un análisis de las poblaciones
indígenas norteamericanas reveló que los Inuit tienden a presentar tasas
superiores de espondiloartropatías mientras que los indoamericanos tienen
tasas superiores de artritis reumatoide.1 Un estudio basado en
expedientes médicos indicó que los Inupiat de la región de North Slope de
Alaska (quienes están cultural y lingüísticamente relacionados con los
Inuvialuit de los Territorios del Noroeste) presentan tasas de artritis
reumatoide superiores a las de algunas tribus indoamericanas, y aún más
superiores a las de los Yupik del oeste de Alaska.15 Un estudio
reciente proveniente de Alaska que estimó la prevalencia de la artritis
autorreportada y clínicamente indiferenciada demostró que es superior en los
nativos de Alaska que en la población general de los EE. UU., pero la
muestra de Alaska es una mezcla de tribus de origen Yupik e indoamericano
del sureste del estado.16
La población indígena que sufre de artritis presenta perfiles de salud
desfavorables; tienen más probabilidades de fumar diariamente, ser obesos y
tener enfermedades crónicas concurrentes, si bien la magnitud difiere entre
el norte y el sur, reflejando los antecedentes de prevalencia de estas
características y afecciones relacionadas. La artritis puede limitar las
oportunidades de empleo, si bien esta encuesta no proporciona evidencia de
que la tasa inferior de empleo es un resultado directo de la enfermedad.
Como era de esperar, existen más probabilidades de que la población
indígena con artritis utilice el sistema de atención médica, con una mayor
proporción que reporta haber realizado consultas a médicos, personal de
enfermería y curanderos. El patrón de uso refleja los diferentes sistemas en
funcionamiento en el norte y el sur. Sin embargo, no podemos determinar si
la mayor utilización de los servicios médicos es un resultado directo de la
artritis, aunque sería una explicación plausible a la luz de la naturaleza
de la enfermedad, la presencia de otros factores de riesgo como fumar y ser
obeso y las enfermedades concurrentes. En el norte, la atención médica
primaria es prestada principalmente por personal de enfermería en los
centros de salud de las comunidades y las personas tienen solo un contacto
ocasional con los médicos visitantes. Para muchos, la visita a un
especialista como un reumatólogo requiere de un viaje en avión.
Se requieren más estudios de investigación para explorar la disparidad
entre el norte y el sur respecto a la carga que representa la artritis en
las poblaciones indígenas. También se necesitan diagnósticos más refinados,
que abarquen la artritis reumatoide, la artrosis y otros trastornos
musculoesqueléticos, así como análisis por separado para las muestras de los
Inuit y las Naciones Originarias, poblaciones que son suficientemente
grandes en el norte. Los hallazgos específicos para los indígenas acerca de
la artritis y otras enfermedades crónicas, así como reconocimiento de las
diferencias regionales entre el norte y el sur, mejorarán la planificación y
ayudarán a identificar nuevas prioridades para la promoción de la salud. La
creación de evidencia de calidad y su transmisión a las partes interesadas
para asegurar la captación y aplicación de los hallazgos del estudio ayudará
a reducir las disparidades de salud.
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Agradecimientos
Los fondos para este estudio provinieron de la iniciativa para la
investigación nacional de la artritis en los indígenas (National
Aboriginal Arthritis Research Initiative) de la red canadiense de la
artritis (Canadian Arthritis Network), (código del proyecto: 07-NAARI-04).
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Datos sobre los autores
Correspondencia: Dr. T. Kue Young, 155 College Street, Rm 547, Toronto,
Ontario, Canada M5T 3M7; Tel.: 416-978-6459; Fax: 416-946-8055; Correo
electrónico: kue.young@utoronto.ca
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