Actualización: Directrices provisionales para los proveedores de atención médica que atienden a mujeres embarazadas con posible exposición al virus del Zika, Estados Unidos, julio del 2016

Introducción

El virus del Zika se sigue propagando por todo el mundo. Al 21 de julio del 2016, 50 países y territorios habían reportado transmisión activa del virus del Zika (zonas con mosquitos que transmiten el virus del Zika a personas del área).^¶ Si bien la mayoría de las personas con infección por el virus del Zika son asintomáticas o tienen un cuadro clínico leve, la infección durante el embarazo puede causar microcefalia congénita y otros defectos cerebrales(1). El virus del Zika también se ha asociada a otras consecuencias adversas en el embarazo, incluidos abortos espontáneos y fetos muertos (1,2). The U.S. Zika Pregnancy Registry (USZPR)** and the Puerto Rico Zika Active Pregnancy Surveillance System (ZAPPS)^†† were established in collaboration with state, tribal, local, and territorial health departments to monitor pregnant women with confirmed or possible Zika virus infection to determine the risk for Zika virus infection during pregnancy and the spectrum of conditions associated with congenital Zika virus infection (3). Al 14 de julio del 2016, se había registrado un total de 400 mujeres en los 50 estados de EE. UU. y el distrito de Columbia y 378 mujeres en los territorios estadounidenses (datos acumulados de los territorios del USZPR y el SVAZE) con evidencia de laboratorio de infección por el virus del Zika presunta o confirmada durante el embarazo.^§§

Los datos del USZPR y los informes de casos publicados indican que el ARN del virus del Zika permanece en el suero de algunas mujeres embarazadas por más tiempo de lo que se había reportado en informes anteriores; el periodo más largo documentado durante el cual se detectó ARN de virus del Zika en suero fue de 10 semanas contadas a partir de la aparición de los síntomas (4–7). Además, según datos recientes, es posible detectar ARN de virus del Zika en el suero o la orina de algunas mujeres embarazadas asintomáticas (7). Se desconoce la frecuencia de este hallazgo, pero la detección de ARN de virus del Zika en suero u orina permite tener un diagnóstico definitivo de infección por el virus del Zika. Los datos preliminares sugieren que las pruebas de neutralización por reducción de placas (PRNT) podría no permitir discriminar virus del Zika de otras infecciones por flavivirus, particularmente en personas con exposición anterior a un flavivirus (8). Esto complica la interpretación de las pruebas serológicas (prueba de anticuerpos IgM y PRNT). Dados estos retos, ampliar el acceso a las pruebas rRT-PCR podría permitir llegar a un diagnóstico definitivo en más mujeres embarazadas infectadas con el virus del Zika.

Los CDC actualizaron sus directrices provisionales para proveedores de atención médica de los EE. UU. que atienden a mujeres embarazadas con posible exposición al virus del Zika. Las recomendaciones actualizadas para pruebas de detección extienden el periodo para las pruebas rRT-PCR en suero e incluyen pruebas rRT-PCR para algunas mujeres embarazadas asintomáticas. Los CDC continúan evaluando toda la evidencia disponible y actualizarán las recomendaciones en la medida que haya más información disponible.

Recomendaciones actualizadas para la evaluación y pruebas de detección de mujeres embarazadas con posible exposición al virus del Zika

Se debe evaluar a todas las mujeres embarazadas de los EE. UU. y de sus territorios para detectar una posible exposición al virus del Zika, en todas las consultas de atención prenatal. Los CDC recomiendan que las mujeres embarazadas no viajen a un área con transmisión activa del virus del Zika (9,10). Las mujeres embarazadas que deban viajar a una de estas áreas deben seguir estrictamente las medidas para prevenir las picaduras de mosquitos durante el viaje.^¶¶ Además se recomienda que las mujeres embarazadas con una pareja sexual que haya viajado a un área con transmisión activa del virus del Zika o que viva en un área afectada usen condón u otros métodos de barrera para prevenir la infección, o que se abstengan de mantener relaciones sexuales durante el embarazo (11).

Mujeres embarazadas sintomáticas. Se debe indicar una prueba de detección de la infección por el virus del Zika a las mujeres embarazadas que reporten signos o síntomas que concuerden con la enfermedad por el virus del Zika (fiebre, sarpullido, artralgia, conjuntivitis de aparición repentina) (imagen). Las recomendaciones de pruebas para mujeres embarazadas sintomáticas son las mismas más allá de las circunstancias de posible exposición. No obstante, el tipo de prueba recomendada varía en función del momento de la evaluación en relación con la aparición de los síntomas. Las pruebas en suero y orina mediante rRT-PCR se recomiendan para mujeres embarazadas que buscan atención médica hasta 2 semanas después de la aparición de los síntomas. Esta recomendación amplía la anterior para pruebas a muestras de suero tomadas entre 12). Si la prueba de anticuerpos IgM da resultado positivo o equívoco para virus del Zika o para virus del dengue, se debe realizar una PRNT en la misma muestra que se usó para la prueba de IgM o a una muestra tomada posteriormente para descartar un resultado falso positivo (8).

A las mujeres embarazadas sintomáticas que acudan en busca de atención 2–12 semanas después de la aparición de los síntomas primero se les debe hacer la prueba de detección de anticuerpos IgM para virus del Zika y virus del dengue (imagen). Si la prueba de detección de anticuerpos IgM para virus del Zika tiene resultados positivos o equívocos, se debe realizar una prueba rRT-PCR de reflejo automáticamente a la misma muestra de suero para determinar la presencia de ARN de virus del Zika. Un resultado positivo en la prueba rRT-PCR confirma el diagnóstico de infección materna reciente por el virus del Zika. No obstante, si el resultado de la rRT-PCR es negativo, se debe hacer una PRNT frente a un resultado positivo o equívoco de la prueba de anticuerpos IgM para virus del Zika. Un resultado positivo o equívoco de anticuerpos IgM para dengue con un resultado negativo de anticuerpos IgM para virus del Zika también se debe confirmar mediante PRNT. Se ha descrito la interpretación de los resultados serológicos (8).

Mujeres embarazadas asintomáticas. Las recomendaciones de pruebas en mujeres embarazadas asintomáticas con posible exposición al virus del Zika difieren con base en las circunstancias de la posible exposición (es decir si se trata de una exposición constante o limitada) y el periodo transcurrido desde la última exposición al virus del Zika (imagen). Se debe ofrecer a las mujeres embarazadas asintomáticas que viven en áreas sin transmisión activa del virus del Zika y que son examinadas

Se debe ofrecer la prueba de detección de anticuerpos IgM para virus del Zika a las mujeres embarazadas asintomáticas que vivan en un área sin transmisión activa del virus del Zika y acudan en busca de atención 2-12 semanas después de una posible exposición al virus del Zika (imagen). Si la prueba de detección de anticuerpos IgM para virus del Zika tiene resultado positivo o equívoco, se debe hacer una prueba rRT-PCR de reflejo a la misma muestra. Si el resultado de la prueba rRT-PCR es negativo, se debe hacer la prueba PRNT.

Como se dijo en directrices anteriores (9,13), se recomiendan las pruebas de anticuerpos IgM como parte de la atención obstétrica de rutina durante el primer y el segundo semestre en mujeres embarazadas asintomáticas con riesgo actual de exposición al virus del Zika (es decir, mujeres que viven en un área con transmisión activa del virus del Zika o que la visitan con frecuencia) (imagen). Las pruebas rRT-PCR de reflejo se recomiendan en el caso de mujeres con resultados positivos o equívocos en la prueba de anticuerpos IgM porque las pruebas rRT-PCR permiten llegar a un diagnóstico definitivo de infección por el virus del Zika. Si se obtiene un resultado negativo en una prueba rRT-PCR después de un resultado positivo o equívoco en una prueba de anticuerpos IgM, se debe hacer una PRNT. Los funcionarios de salud locales deben tomar la decisión de implementar pruebas de detección para mujeres embarazadas asintomáticas con riesgo actual de exposición al virus del Zika en función de la información acerca de los niveles de transmisión del virus del Zika y la capacidad de laboratorio.

Mujeres embarazadas, sintomáticas o no, que acuden en busca de atención >;12 semanas después de la aparición de los síntomas o posible exposición al virus del Zika Para el caso de las mujeres sintomáticas o asintomáticas con posible exposición al virus del Zika y que consultan >;12 semanas después de la aparición de los síntomas o posible exposición, se puede evaluar realizar la prueba de anticuerpos IgM. Si se detecta la presencia de anomalías fetales, también se debe hacer la prueba rRT-PCR en suero y orina maternos. No obstante, un resultado negativo en la prueba de anticuerpos IgM o en la prueba rRT-PCR >;12 semanas después de la aparición de los síntomas o posible exposición no descarta una infección reciente por el virus del Zika porque los niveles de anticuerpos IgM y ARN viral van disminuyendo con el tiempo. Dadas las limitaciones de las pruebas más allá de las 12 semanas después de la aparición de los síntomas o posible exposición, se debe considerar hacer ecografías en serie.

Recomendaciones actualizadas para el manejo prenatal de mujeres embarazadas con confirmación por laboratorio de infección por el virus del Zika

Laboratory evidence of a confirmed recent Zika virus infection includes 1) detection of Zika virus or Zika virus RNA or antigen in any body fluid or tissue specimen or 2) positive or equivocal Zika virus or dengue virus IgM antibody test results on serum or cerebrospinal fluid with a positive (≥10) PRNT titer for Zika virus together with a negative (<10) PRNT titer for dengue virus (8). No obstante, dado que los resultados de las serologías pueden resultar difíciles de interpretar, particularmente en personas que ya habían tenido una infección o se habían vacunado contra algún flavivirus, y debido a que todavía no hay información completa acerca de las consecuencias adversas causadas por la infección por el virus del Zika durante el embarazo, se considera que las mujeres embarazadas con evidencia de laboratorio de una infección reciente con flavivirus posiblemente estén infectadas con el virus del Zika y deben ser monitoreadas con frecuencia. (Tabla).

Las mujeres embarazadas con infección por el virus del Zika presunta o confirmada se deben manejar en función de las directrices provisionales actualizadas de los CDC (cuadro). Además, las mujeres embarazadas con presunta infección reciente por el virus del Zika u otro flavivirus (es decir, resultado positivo o equívoco en la prueba de anticuerpos IgM para virus del Zika o virus del dengue que necesita confirmación mediante PRNT) también debe ser manejada en función de estas directrices actualizadas (cuadro) hasta que estén disponibles los resultados finales. Se debe considerar la posibilidad de hacer ecografías fetales en serie (cada 3–4 semanas) para evaluar la anatomía fetal, particularmente la neuroanatomía, y monitorear el crecimiento. Los hallazgos de ecografías asociados al síndrome congénito de virus del Zika incluyen microcefalia, calcificaciones intracraneales, ventriculomegalia, artrogriposis y anomalías en el cuerpo calloso, cerebro, cerebelo y ojos (1,14). La decisión o no de hacer una amniocentesis se debe tomar según cada caso individual, ya que los datos acerca de su utilidad para diagnosticar infección congénita por el virus del Zika son limitados (13). La presencia de ARN de virus del Zika en líquido amniótico podria indicar infección fetal (5, (15); no obstante, un resultado negativo no descarta infección congénita por el virus del Zika (13). Además, se ha reportado presencia persistente de ARN del virus del Zika en suero durante el embarazo (7). Se desconocen las implicancias clínicas de la detección prolongada de ARN de virus del Zika en suero, pero en algunos casos se ha repetido la prueba rRT-PCR (5, 7).

Recomendaciones actualizadas para el manejo posnatal de mujeres embarazadas con evidencia de laboratorio que confirma posible infección por el virus del Zika

Los bebés nacidos de mujeres con evidencia de laboratorio que confirme infección por el virus del Zika deben ser evaluados para detectar la infección por el virus del Zika de acuerdo a las directrices provisionales de los CDC para proveedores de atención médica que atienden a bebés con posible infección por el virus del Zika (16). Se recomiendan pruebas de detección del virus del Zika para estos bebés, más allá de la presencia o no de anomalías fenotípicas (14). Las directrices anteriores publicadas recomendaban pruebas de detección en la sangre del cordón o suero del bebé, pero el uso de sangre del cordón para diagnosticar otras infecciones virales congénitas, como VIH y sífilis, en ocasiones no permitió obtener resultados precisos (17–20). Maternal blood can contaminate cord blood specimens leading to false-positive results, whereas Wharton’s jelly in the umbilical cord can yield false-negative results (19,20). Además, las muestras de sangre del cordón pueden coagularse, lo que no permite una prueba serológica correcta. Por consiguiente, si bien la recolección y análisis de sangre del cordón para detectar virus del Zika son posibles, los resultados se deben interpretar en conjunto con los resultados en suero del bebé. Los análisis de anatomía patológica de especímenes de tejido fetal (por ej.: placenta y cordón umbilical)*** son otra herramienta de diagnóstico que permite establecer la presencia de infección por el virus del Zika en la madre, y permiten llegar a un diagnóstico definitivo en mujeres embarazadas con infección por el virus del Zika cuya serología indica una infección reciente por flavivirus no especificado. Además, los hallazgos de la anatomía patológica también pueden resultar útiles para evaluar a las mujeres embarazadas que acuden en busca de atención >;12 semanas después de la aparición de los síntomas o posible exposición. Se ha reportado que el ARN de virus del Zika persiste en especímenes de tejido, incluidos el de la placenta y el cerebro fetal (21). Una rRT-PCR o tinción inmunohistoquímica positivas de la placenta indican la presencia de infección materna (21).

Se deberá ofrecer una anatomía patológica para detectar virus del Zika a las mujeres embarazadas con evidencia de laboratorio de infección por el virus del Zika confirmada o presunta que sufran muerte fetal o un aborto espontáneo; las pruebas incluyen rRT-PCR y tinción imunohistoquímica en tejido fijado (21). This testing might provide insight into the etiology of the fetal loss, which could inform a woman’s future pregnancy planning. Más información disponible en http://www.cdc.gov/zika.