Actualización: Directrices provisionales para la evaluación y el manejo de bebés con posible infección congénita por el virus del Zika, Estados Unidos, agosto del 2016

Recomendaciones actualizadas para las pruebas de laboratorio y evaluación iniciales de bebés con posible infección congénita por el virus del Zika

Pruebas diagnósticas en bebés. Se recomiendan pruebas de laboratorio para la detección de la infección congénita por el virus del Zika en bebés nacidos de madres con infección por el virus del Zika confirmada por laboratorio y para bebés con hallazgos que sugieran síndrome congénito de virus del Zika y un vínculo epidemiológico maternal que sugiere posible transmisión, más allá de los resultados de las pruebas realizadas a la madre (imagen). Infección por el virus del Zika confirmado por laboratorio incluye ARN de virus del Zika detectado en un especímen clínico de la madre mediante rRT-PCR y anticuerpos IgM positivos para virus del Zika con valor de anticuerpos neutralizantes de confirmación para virus del Zika o flavivirus no especificado de otro modo. Las pruebas rRT-PCR para la detección de virus del Zika en bebés se deben realizar en muestras tanto de suero como de orina, y se debe realizar en forma simultánea el ensayo de inmunoabsorcion enzimática (ELISA) de IgM para virus de Zika al suero del bebé. Si se obtiene líquido cefalorraquídeo (LCR) para otros estudios, se deben realizarle las pruebas de rRT-PCR para detectar el ARN del virus del Zika y los anticuerpos IgM. Las pruebas de laboratorio deben realizarse para analizar especímenes de los bebés; no se recomiendan para la sangre del cordón porque pueden arrojar resultados falsos positivos por contaminación con la sangre materna, y también podrían tener resultados falsos negativos (21). Las pruebas de laboratorio para la detección de virus del Zika en bebés se deben realizar dentro de los primeros 2 desde el nacimiento; si se hacen más tarde se dificulta identificar si se trata de una infección congénita, perinatal o posnatal. Si no es posible determinar el momento de la infección, se debe manejar al bebé como si tuviera infección congénita por el virus del Zika.

Un resultado positivo en la prueba rRT-PCR para el zika realizada a la muestra de un bebé confirma el diagnóstico de infección congénita por el virus del Zika (Tabla 1). La presencia de IgM para virus del Zika en la muestre de un bebé, pero sin ARN de virus de Zika en cantidades detectables, debe interpretarse como probable infección congénita por el virus del Zika. La prueba de neutralización por reducción de placas (PRNT) mide anticuerpos neutralizantes específicos de un virus y se usa para confirmar la especificidad de los anticuerpos IgM para virus del Zika y descartar un resultado falso positivo en la prueba de IgM (20). Si el resultado de la muestra inicial del bebé es positivo para IgM pero no se realizó una PRNT en la muestra de la madre, se debe analizar la muestra inicial del bebé mediante PRNT. No obstante, la PRNT no permite distinguir entre anticuerpos maternos y del bebé. Debido a esto, es posible que se deba esperar hasta que el niño tenga al menos 18 meses, que es cuando se espera que decaigan los anticuerpos maternos, para confirmar la infección congénita. Se debe analizar mediante PRNT una muestra tomada a un niño de ≥18 meses cuya muestra inicial haya obtenido resultados positivos de IgM, si se detectaron anticuerpos neutralizantes específicos para zika mediante PRNT en la muestra del bebé o en la de la madre. Si el resultado de la muestra inicial del bebé es negativo tanto en el ensayo ELISA IgM como en rRT-PCR pero sigue habiendo signos clínicos preocupantes (como microcefalia con evaluación negativa de otras causas conocidas), debe analizarse la posibilidad de hacer una PRNT a los 18 meses. Si los resultados de la PRNT a los 18 meses son negativos, se considera que el niño no tiene infección congénita por el virus del Zika. Si los resultados de la prueba PRNT dan positivo, se presupone que hay infección congénita por el virus del Zika, pero no se puede excluir la infección posnatal, especialmente entre los niños que viven en áreas con transmisión activa del virus del Zika.

En muchos casos los resultados de las pruebas de laboratorio del bebé no estarán disponibles antes del alta. En estos casos se debe suponer que los bebés tienen infección congénita por el virus del Zika hasta que los resultados de las pruebas estén disponibles. A los fines de estas directrices, se debe manejar de la misma manera a los bebés con infección por el virus del Zika confirmada o probable.

La detección de ARN de virus del Zika en la placenta permite confirmar la presencia de infección materna, pero no permite distinguir entre infección materna e infección congénita. Para los casos en los que no se hicieron pruebas de detección en la madre, o se hicieron más de 12 semanas después de la exposición (22), o si los resultados no fueron definitivos (por ejemplo, flavivirus no especificado) (20), un resultado positivo en la rRT-PCR de la placenta permite confirmar infección materna por el virus del Zika. Con base en datos de los CDC no publicados, las placentas de madres con infección por el virus del Zika durante el embarazo pueden contener ARN de virus del Zika en cantidades detectables al momento del parto, más allá del momento en que la madre contrajo la infección. Se desconocen las implicancias clínicas para un bebé con ARN de virus del Zika detectado en la placenta en ausencia de evidencia de laboratorio de virus del Zika en el bebé.

Por el momento hay poca información disponible sobre la transmisión perinatal del virus del Zika (23). Las directrices para la evaluación y el manejo de bebés y niños con enfermedad por el virus del Zika contraído en la etapa posnatal (1) se actualizarán en la medida que haya más información disponible.

Evaluación clínica de bebés. Se debe hacer un examen físico exhaustivo, que incluya la medición precisa de la circunferencia de la cabeza (occipitofrontal)*, el largo y el peso, la edad gestacional y buscar anomalías neurológicas y rasgos dismórficos en los bebés nacidos de madres con evidencia de laboratorio de infección por el virus del Zika (Tabla 2). Se debe realizar una ecografía posnatal de la cabeza a todos los bebés nacidos de madres con evidencia de laboratorio de infección por el virus del Zika antes del alta. Esto incluye a los bebés con hallazgos normales en las ecografías prenatales, porque algunas anomalías asociadas al síndrome congénito de Zika pueden no ser visibles en las ecografías prenatales. Se debe hacer una evaluación auditiva a todos los bebés en función de las recomendaciones universales de evaluación anterior al alta. Los bebés con evidencia de laboratorio de infección congénita por el virus del Zika deben ser derivados para un examen oftalmológico integral y una evauación auditiva ABR antes del primer mes de vida. Se deben realizar otras evaluaciones según indicación clínica.

Los bebés con IgM y rRT-PCR negativas nacidos de una madre con evidencia de laboratorio de infección por el virus del Zika deben recibir atención de rutina, que incluye el monitoreo de la circunferencia de la cabeza en cada visita de chequeo, además de evaluación del desarrollo según la edad (24). Los proveedores de atención médica deben reportar la información sobre mujeres embarazadas en los Estados Unidos y los territorios estadounidenses con evidencia de laboratorio de infección por el virus del Zika y de sus bebés (más allá de los resultados de las pruebas de los bebés) a los departamentos de salud estatales, tribales, locales o territoriales, para que se incluyan en el Registro de Casos de Zika en el Embarazo en los EE. UU. ⁽http://www.cdc.gov/zika/hc-providers/registry.html), o en el Sistema de Vigilancia Activa de Embarazos con Zika en Puerto Rico (ZVAZE) (http://www.cdc.gov/zika/public-health-partners/zapss.html).

Se recomienda una evaluación exhaustiva de todos los bebés con hallazgos anormales que concuerden con síndrome congénito de Zika (cuadro 2). El traslado a un centro con acceso a subespecialidades pediátricas puede facilitar esta evaluación. No obstante, la decisión no debe fundarse únicamente en la presencia de infección por el virus del Zika materna durante el embarazo. Los proveedores de atención médica deben analizar tanto las necesidades inmediatas del bebé como el posible impacto negativo que podría tener separarlo de su familia. La evaluación recomendada incluye un hemograma y panel metabólico completos, incluidas pruebas de la función hepática, un examen exhaustivo por parte de un oftalmólogo, una prueba ABR y la posibilidad de imágenes de diagnóstico neurológicas avanzadas en interconsulta con un neurólogo. Además se debe examinar a los bebés para detectar otras causas de microcefalia o calcificaciones intracraneales, como enfermedades genéticas y otras infecciones congénitas.

Se debe hacer un examen físico exhaustivo, que incluya la medición estandarizada de la circunferencia de la cabeza, a los bebés nacidos de madres con factores de riesgo de infección materna por el virus del Zika (haber viajado a un área con transmisión activa del virus del Zika, vivir en un área afectada o haber tenido relaciones sexuales con una pareja que viajó a un área con transmisión activa del virus del Zika o que viajó a un área afectada) y a quienes no se les realizó una prueba de detección antes del parto. Se debe analizar la posibilidad de hacer pruebas de diagnóstico PCR a la madres (20,22) y analizar la placenta para detectar virus del Zika (http://www.cdc.gov/zika/hc-providers/test-specimens-at-time-of-birth.html); las pruebas de detección en bebés se deben realizar si las pruebas de la madre concuerdan con evidencia de laboratorio de infección por el virus del Zika. Si un bebé parece clínicamente sano, se puede diferir el examen más exhaustivo, incluida la ecografía cerebral, la evaluación oftalmológica y las pruebas de detección de virus del Zika en laboratorio hasta que estén disponibles los resultados de las pruebas de detección de la madre. No obstante, si no hay seguridad de que se cumplirá con el seguimiento del bebé, la ecografía cerebral, la evaluación oftalmológica y las pruebas de detección de virus del Zika en el bebé se deben realizar antes del alta. Los CDC recomiendan las precauciones estándar en todos los entornos de atención médica para proteger al personal de atención médica y a los pacientes de infecciones con microbios patógenos transmitidos por sangres, incluido el virus del Zika (25).

Si bien se ha detectado virus del Zika en leche materna (26), no se reportó ningún caso de infección por el virus del Zika asociado a la lactancia, y la evidencia disponible en la actualidad sugiere que los beneficios de la lactancia superan los riesgos teóricos de transmisión del virus del Zika. Se debe recomendar y apoyar a todas las mujeres con infección por el virus del Zika durante el embarazo para que amamanten a sus bebés, más allá de los resultados de las pruebas de detección del virus del Zika en el bebé.

Manejo ambulatorio de bebés con evidencia de laboratorio de infección por el virus del Zika y anomalías que concuerdan con síndrome congénito de Zika

La atención de bebés con anomalías que concuerdan con el síndrome congénito de Zika requiere un equipo multidisciplinario y un centro médico establecido que facilite la coordinación de la atención, que es crítica para garantizar que se hagan todas las pruebas y consultas que estos bebés necesitan. (cuadro 3) y que se detecten y traten correctamente los hallazgos anormales (27). Si se detectan anomalías durante la evaluación prenatal, se debe ofrecer asesoramiento específico sobre el síndrome congénito de zika durante el embarazo, preferentemente con la participación de obstetras y pediatras. Antes del alta hospitalaria del bebé, se debe establecer el seguimiento con especialistas y con los servicios recomendados durante la evaluación inicial. Se debe analizar si conviene usar clínicas de atención multidisciplinaria coordinadas ya establecidas.

Los bebés deben recibir atención pediátrica preventiva de rutina, incluidas las vacunas del calendario regular (24). Las familias de los bebés con síndrome congénito de Zika deben recibir información que aborde las dudas sobre su desarrollo, función, alimentación y crecimiento, además del pronóstico. A lo largo del primer año de vida se debe repetir con frecuencia la medición estandarizada de parámetros de crecimiento que incluya la circunferencia de la cabeza, el peso y el largo.

Se debe alentar y promover la lactancia como fuente de nutrición y para generar un vínculo estrecho entre madre e hijo. Los proveedores de atención primaria deben evaluar al bebé para detectar dificultades de alimentación y derivarlos para consultas de lactancia, terapia ocupacional, terapia del lenguaje, nutrición y/o gastroenterología si la succión es débil, no traga bien, tiene reflujo gastroesofágico o se aspira al comer. Las dificultades para tragar podrían no ser evidentes al inicio, por lo tanto la alimentación debe controlarse de cerca.

Un proveedor de atención primaria debe hacer un examen neurológico al mes y a los 2 meses y posteriormente según sea necesario, en función del estado clínico del bebé. Si aún no se hizo, se debe derivar al bebé a neurología para la evaluación de anomalías que incluyan trastornos del sueño o irritabilidad excesiva. Si el examen oftalmológico realizado dentro del primer mes de vida resultó normal, se recomienda otro examen (que incluya una evaluación de la retina) a los 3 meses. La prueba ABR es el examen de preferencia para detectar una pérdida de audición producto de un daño neurológico. Si el examen de audición original del recién nacido se hizo solo a través de la prueba de emisiones otoacústivas, se debe derivar al bebé para una evaluación ABR antes del primer mes de vida. Si el examen de audición del recién nacido fue normal, se debe realizar una ABR a los 4-6 meses. Si los resultados de los exámenes de la vista y auditivos no son normales, se debe derivar al bebé a los especialistas correspondientes lo antes posible.

Los bebés con un desarrollo cerebral anormal pueden estar en riesgo de sufrir una disfunción del hipotálamo que puede derivar en una insuficiencia de la glándula pituitaria. Además, una evaluación de rutina del recién nacido podría no permitir detectar las manifestaciones tempranas de disfunción endocrina (28). Se debe hacer una evaluación de tiroides, incluida la medición de la hormona de estimulación tiroidea (TSH) y tiroxina (ya sea T4 libre o tanto T4 y T4 libre estimada) a las 2 semanas y nuevamente a los 3 meses. Si alguno de estos resultados está por fuera de lo normal, un endocrinólogo debe realizar una evaluación más exhaustiva de la función pituitaria.

Se debe monitorear el desarrollo en todas las consultas de rutina, y se deben usar herramientas de evaluación estandarizadas y validadas para evaluar la presencia de un retraso en el desarrollo (24). Se debe realizar la derivación a un especialista del desarrollo y a los servicios de intervención temprana tan pronto como sea posible. Es importante que los proveedores de atención primaria sigan monitoreando el desarrollo y progreso del niño con herramientas de evaluación del desarrollo validadas que garanticen que estén cubiertas las necesidades evolutivas del niño.

En general, las familias y personas a cargo del cuidado de bebés con síndrome congénito de Zika van a necesitar evaluación y apoyo psicológico constante. Los proveedores de atención médica deben trabajar estrechamente con los padres para garantizar que el plan de atención que elaboran concuerde con las necesidades del bebé y los deseos de la familia. Se debe monitorear para detectar depresión entre personas a cargo del cuidado durante las consultas de atención primaria, porque las necesidades médicas complejas del bebé pueden traer aparejados cuadros de depresión o estrés familiar. Posiblemente las familias también enfrenten situaciones financieras que producen estrés, estigmatización social y otros tipos de discriminación. Los recursos existentes a nivel local y nacional para familiares de niños con necesidades de salud complejas deben estar disponibles para las familias (29).

Se deben derivar los niños con hallazgos anormales, según indicación clínica, a un especialista en pediatría o a un especialista con experiencia en atención de niños. En áreas con acceso limitado a atención de subespecialidades pediátricas, posiblemente no estén disponibles fácilmente los numerosos servicios recomendados para bebés con síndrome congénito de Zika; en estas situaciones, se puede analizar la posibilidad de recurrir a la telemedicina como un posible medio para ofrecer atención y apoyo de una subespecialidad a familias en áreas con acceso limitado (30).

Manejo ambulatorio de bebés con evidencia de laboratorio de infección por el virus del Zika pero sin anomalías que concuerden con el síndrome congénito de Zika

Se recomienda monitoreo adicional para los bebés que tengan evidencia de infección por el virus del Zika confirmada en laboratorio pero que no presenten anomalías evidentes al nacimiento (cuadro 4), hasta que haya más información disponible con respecto a las consecuencias. Esto se debe a que algunas secuelas neurológicas de la infección congénita por el virus del Zika (p. ej., convulsiones, trastornos cognitivos y anomalías visuales y auditivas) pueden ser imperceptibles o aparecer más tarde. Durante el seguimiento del bebé con proveedores de atención primaria se debe usar una herramienta de evaluación del desarrollo validada y estandarizada a los 9 meses, según lo recomendado en la actualizada por American Academy of Pediatrics (24), o antes si surge algún signo preocupante en términos de desarrollo. Se debe considerar la derivación a un especialista en desarrollo y los programas de intervención temprana en cuanto la persona a cargo del cuidado o el proveedor manifiesten su preocupación, y se deben hacer las derivaciones que correspondan a otros especialistas según esté clínicamente indicado.

Se debe hacer un examen oftalmológico que incluya evaluar la atención ocular en cada consulta de chequeo y derivar a un oftalmólogo si surgiera alguna inquietud en el cuidador o proveedor. Los bebés con anomalías en el primer examen auditivo deben ser derivados a un audiólogo para una evaluación completa. En otras infecciones, se ha observado la pérdida de audición más tardía en bebés sin otros hallazgos clínicos (15); no obstante, se desconoce qué probabilidad existe de que un bebé con infección congénita por el viru del Zika sin hallazgos clínicos que concuerden con el síndrome congénito de Zika y un examen auditivo normal pierda capacidad auditiva en algún momento. Las pruebas ABR en bebés a los 4–6 meses son una alternativa, aunque se debe tener en cuenta el riesgo que supone la sedación. Los bebés que hayan pasado una ABR inicial y sin ABR a los 4–6 meses deben ser derivados para un examen de diagnóstico de comportamiento audiológico a los 9 meses, o antes si surge algún signo preocupante. Se recomienda la evaluación del comportamiento audiológico debido a la necesidad potencial de sedación de la evaluación ABR en los bebés.

Como un componente crucial del cuidado del paciente y para proporcionar una identificación temprana de los retrasos en el desarrollo, se debe empoderar a las familias para que sean partícipes activos en el monitoreo y el cuidado de sus hijos. La orientación anticipatoria para cuidadores debe enseñar especialmente a reconocer los indicadores de desarrollo, alimentación y crecimiento, patrones de sueño, irritabillidad y convulsiones.

La carga de una infección congénita por el virus del Zika puede afectar de manera desproporcionada a familias con acceso ya naturalmente limitado a atención médica. Las familias pueden verse enfrentadas a barreras idiomáticas y culturales, impedimentos financieros y acceso inadecuado. Las poblaciones rurales pueden tener dificultades de acceso a especialistas. Se deben abordar las barreras de acceso a la atención para todos los bebés afectados y sus familias a través de programas de salud a nivel local, estatal y nacional.

Colaboradores

Michael Agus, MD, Boston Children’s Hospital; Donald B. Bailey, PhD, RTI International; Jim Bale, MD, University of Utah; Katherine A. Beckmann, PhD, Administration for Children and Families; Jatinder Bhatia, MD, Augusta University; Jennifer Bolden Pitre, JD, Family Voices, Inc.; Timothy J. Brei, MD, Seattle Children’s Hospital; Lekisha Daniel-Robinson, MSPH, Center for Medicaid and CHIP Services, Centers for Medicare and Medicaid Services; Eric Dziuban, MD, CDC; Marcus Gaffney, MPH, CDC; Dixie D. Griffin, MD, Tift Regional Health System; Alyson B. Goodman, MD, CDC; Manda Hall, MD, Texas Department of State Health Services; R. Phillips Heine, MD, Duke University; Amy Houtrow, MD, PhD, University of Pittsburgh; Lisa Hunter, PhD, Cincinnati Children’s Hospital; Susan L. Hyman, MD, University of Rochester Medical Center; Wanda K. Jones, DrPH, Office of the Assistant Secretary for Health; Bill G. Kapogiannis, MD, National Institute of Child Health and Human Development; Sharon S. Lehman, MD, Nemours Children’s Health System, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University; Aaron Lopata, MD, Maternal and Child Health Bureau, Health Resources and Services Administration; Yvonne Maldonado, MD, Stanford University; Edward McCabe, MD, PhD, March of Dimes; Rima McLeod, MD, University of Chicago; Joan Y. Meek, MD, Florida State University College of Medicine; Michael E. Msall, MD, University of Chicago Medicine-Comer Children’s Hospital; Lynne M. Mofenson, MD, Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation; Sitara Nayak, Parent to Parent of Georgia; Scott Needle, MD, Healthcare Network of Southwest Florida; Susan Reef, MD, CDC; Sydney Rice, MD, University of Arizona; Scott Rivkees, MD, University of Florida; Jeannie Rodriguez, PhD, Emory University; Elizabeth Rosenblum, MD, University of California, San Diego; Pablo Sanchez, MD, Nationwide Children’s Hospital; Renate Savich, MD, University of Mississippi Medical Center; Angela Scheuerle, MD, University of Texas Southwestern Medical Center; Lee Segal, MD, University of Wisconsin, Madison; Camille Smith, EdS,, CDC; Parminder S. Suchdev, MD, Emory University; V. Fan Tait, MD, American Academy of Pediatrics (AAP; Edwin Trevathan, MD, Vanderbilt University School of Medicine; Camila V. Ventura, MD, Altino Ventura Foundation; Richard Whitley, MD, Children’s of Alabama,, University of Alabama at Birmingham; Susan Wiley, MD, Cincinnati Children’s Hospital Medical Center; Fernando Ysern, MD, Puerto Rico Chapter, AAP.