Evaluación y pruebas

Infección congénita por el virus del Zika

Evaluación inicial

Debido a que los cambios en las directrices preliminares actualizadas para mujeres embarazadas pueden dar lugar a que una menor cantidad de mujeres embarazadas sin síntomas del zika se realice las pruebas, es fundamental que los pediatras pregunten acerca de una posible exposición congénita al virus del Zika por cada recién nacido. Todos los bebés nacidos de madres con una posible exposición al virus del Zika durante el embarazo deberían recibir una evaluación estándar al nacer y en cada una de las consultas de niños sanos. Una evaluación estándar debería incluir lo siguiente:

• Un examen físico completo (incluyendo los parámetros del crecimiento)
• Un examen oftalmológico acorde a la edad y monitoreo y evaluación del desarrollo 
• Un examen de audición estándar al nacer, preferentemente mediante una prueba de respuesta auditiva del tronco encefálico (ABR)

Tal como se describe en las Directrices provisionales de los CDC para la evaluación y el manejo de bebés con una posible infección congénita por el virus del Zika, Estados Unidos, agosto del 2016, se recomienda realizarles pruebas de laboratorio y evaluaciones clínicas adicionales a los bebés con defectos de nacimiento que concuerdan con el síndrome congénito por el virus del Zika nacidos de madres con una posible exposición al virus del Zika durante el embarazo (independientemente de los resultados de la prueba del virus del Zika que se le realizó a la madre) y a aquellos bebés sin defectos de nacimiento que concuerden con el síndrome congénito por el virus del Zika que nacieron de madres con evidencia de laboratorio de una posible infección por el virus del Zika durante el embarazo.

En el caso de aquellos bebés con hallazgos clínicos cuyas madres no tenían evidencia de laboratorio de infección por el virus del Zika durante el embarazo, no se recomienda la realización de otras pruebas para la detección del virus del Zika ni evaluaciones clínicas.

Recomendaciones para la evaluación clínica 

La evaluación inicial de los bebés nacidos de mujeres con una posible exposición al virus del Zika durante el embarazo puede realizarse antes o después del alta hospitalaria tras el nacimiento, teniendo en cuenta las capacidades del hospital y las necesidades de la familia.

Bebés con defectos de nacimiento que concuerden con el síndrome congénito por el virus del Zika nacidos de madres con una posible exposición al virus del Zika durante el embarazo (independientemente de los resultados de las pruebas del zika de la madre)

Los proveedores de atención médica deberían brindarles la siguiente atención a estos bebés:

• Pruebas de detección del virus del Zika
• Una evaluación estándar al nacer
• Una ecografía cerebral dentro de 1 mes de su nacimiento
• Un examen oftalmológico realizado por un oftalmólogo al 1 mes de nacer
• Una prueba de respuesta auditiva del tronco encefálico (ABR) antes de 1 mes de vida, si el bebé pasó la prueba auditiva al recién nacido mediante el método de emisiones otoacústicas.
• Una derivación a un especialista del desarrollo y a los servicios de intervención temprana
• Garantizar los servicios de apoyo familiar 
• Considerar la necesidad de consultar a un especialista 
  • Un médico especialista en enfermedades infecciosas para la evaluación de diagnóstico de otras posibles infecciones y asistencia con el diagnóstico y las pruebas del virus del Zika y su respectivo asesoramiento
  • Un genetista clínico para la confirmación del fenotipo y evaluación de otras causas de hallazgos clínicos
  • Un neurólogo para un examen neurológico integral y considerar otras evaluaciones, como servicios avanzados de diagnóstico por imagen, dentro del primer mes de vida
  • Otros posibles especialistas dependen de los hallazgos clínicos del bebé
• Estar atentos ante la aparición de otros hallazgos clínicos
  • Los signos de mayor presión intracraneal  (como vómitos y cambios en el estado mental) deberían requerir una ecografía cerebral para evaluar la posibilidad de hidrocefalia posnatal
  • Monitorear al bebé al momento de amamantar ante posible disfagia o dificultad para tragar 
  • Considerar una parálisis diafragmática en bebés con insuficiencia respiratoria 

Bebés sin defectos de nacimiento que concuerden con el síndrome congénito por el virus del Zika que nacieron de madres con evidencia de laboratorio de una posible infección por el virus del Zika durante el embarazo

Los proveedores de atención médica deberían brindarles la siguiente atención a estos bebés:

• Pruebas de detección del virus del Zika
• Una evaluación estándar al nacer
• Una ecografía cerebral dentro de 1 mes de su nacimiento
• Un examen oftalmológico realizado por un oftalmólogo al 1 mes de nacer
• Una prueba de respuesta auditiva del tronco encefálico (ABR) antes de 1 mes de vida, si el bebé pasó la prueba auditiva al recién nacido mediante el método de emisiones otoacústicas.
• Una derivación a especialistas ante cualquier signo asociado a la infección congénita por el virus del Zika

Bebés sin defectos de nacimiento que concuerden con el síndrome congénito por el virus del Zika que nacieron de madres sin evidencia de laboratorio de una posible infección por el virus del Zika durante el embarazo

No se recomienda la realización de pruebas para detectar la infección por el virus del Zika como pruebas de rutina. Más allá de la evaluación estándar y la atención preventiva, no se recomienda la realización de otras evaluaciones como pruebas de rutina a menos que se detecten anormalidades.

Imágenes

Se recomienda la realización de una ecografía cerebral dentro del primer mes de vida para

• Los bebés con defectos de nacimiento que concuerdan con el síndrome congénito por el virus del Zika nacidos de madres con una posible exposición al virus del Zika durante el embarazo (independientemente de los resultados de la prueba del virus del Zika que se le realizó a la madre), y 
• Los bebés sin defectos de nacimiento que concuerden con el síndrome congénito por el virus del Zika nacidos de madres con evidencia de laboratorio de una posible infección por el virus del Zika durante el embarazo.

En el caso de los bebés sin defectos de nacimiento que concuerden con el síndrome congénito por el virus del Zika nacidos de madres que estuvieron expuestas al virus del Zika pero no tienen evidencia de laboratorio de una posible infección por el virus del Zika, no se recomienda realizarles una ecografía cerebral como prueba de rutina.

Pruebas

A quién examinar

Se recomienda hacerles las pruebas a

• Los bebés con defectos de nacimiento que concuerdan con el síndrome congénito por el virus del Zika nacidos de madres con una posible exposición al virus del Zika durante el embarazo (independientemente de los resultados de la prueba del virus del Zika que se le realizó a la madre), y 
• Los bebés sin defectos de nacimiento que concuerden con el síndrome congénito por el virus del Zika nacidos de madres con evidencia de laboratorio de una posible infección por el virus del Zika durante el embarazo.

Los bebés deberían ser sometidos a pruebas de laboratorio lo antes posible, preferentemente dentro de los primeros días de vida, aunque los especímenes de prueba pueden ser usados dentro de las primeras semanas a meses después del nacimiento. Sin embargo, es difícil distinguir entre una infección congénita, perinatal o posnatal en el caso de los bebés que viven en áreas con transmisión actual del virus del Zika y que no fueron sometidos a pruebas apenas nacieron.

No se recomienda evaluar a los bebés sin defectos de nacimiento que concuerden con el síndrome congénito por el virus del Zika que nacieron de madres con evidencia de laboratorio de una posible infección por el virus del Zika durante el embarazo pero sin evidencia de laboratorio de una posible infección por el virus del Zika durante el embarazo como prueba de rutina.

Diagnóstico y pruebas

Aún no se conocen los ensayos, especímenes y momentos óptimos para realizar las pruebas de detección de infección congénita por el virus del Zika. Las pruebas de laboratorio recomendadas para la detección de una posible infección congénita por el virus del Zika incluye la evaluación del ARN del virus del Zika en suero y orina del bebé y de anticuerpos IgM del virus del Zika en suero. Además, si el líquido cefalorraquídeo (LCR) es obtenido para otros fines, las pruebas NAT y de anticuerpos IgM deberían realizarse en LCR ya que este líquido fue la única muestra que dio positivo en las pruebas realizadas a algunos bebés con síndrome congénito por el virus del Zika. No se recomiendan las pruebas de la sangre del cordón ya que podrían arrojar resultados falto positivos y falso negativos.

Un resultado positivo en la prueba NAT del virus del Zika en la muestra de un bebé confirma el diagnóstico de infección congénita por el virus del Zika. Los anticuerpos IgM del virus del Zika detectados en un bebé, con resultado negativo en la prueba NAT, se deberán interpretar como probable infección congénita por el virus del Zika. Si no se detecta el ARN ni los anticuerpos IgM del virus del Zika en los especímenes apropiados (p. ej., suero u orina) que fueron obtenidos dentro de los primeros días posteriores al nacimiento, es poco probable que haya una infección congénita por el virus del Zika. 

Puede utilizarse la prueba de neutralización por reducción en placas (PRNT, por sus siglas en inglés), que mide los anticuerpos neutralizantes específicos del virus, para poder identificar los resultados falso positivos. Si la muestra inicial del bebé es IgM no negativo con resultados negativos en la prueba NAT, pero no se realizó la PRNT en la muestra de la madre, debería realizarse la prueba PRNT de detección de los virus del Zika y del dengue en la muestra inicial del bebé. Si la prueba PRNT del virus del Zika arroja un resultado negativo, esto sugiere que la prueba de IgM del virus del Zika es un falso positivo.

La PRNT no puede diferenciar entre los anticuerpos de la madre y del bebé. Se espera que los anticuerpos de la madre en el bebé disminuyan antes de los 18 meses. La PRNT puede ayudar a confirmar o descartar una infección en una muestra tomada de un bebé de 18 meses cuya muestra inicial tomada al nacer es IgM no negativo y se detectaron anticuerpos neutralizantes a través de la PRNT ya sea en la muestra del bebé o de la madre. Si los resultados de la prueba PRNT a los 18 meses dan negativo, se considera que el bebé no tiene infección congénita por el virus del Zika. Si los resultados de la prueba PRNT dan positivo, se presupone que hay infección congénita por el virus del Zika, pero la infección postnatal no puede ser excluida, especialmente entre los bebés que viven en áreas con transmisión activa del virus del Zika.

Resultados de las pruebas en bebés**

NAT	IgM	Interpretación
Positivo	Cualquier resultado	Infección congénita por el virus del Zika confirmada
Negativo	No negativo	Infección congénita por el virus del Zika probable†§
Negativo	Negativo	Infección congénita por el virus del Zika poco probable†¶

Notas a pie de página
**Suero, orina o líquido cefalorraquídeo del bebé
^† Los resultados de laboratorio se deberían interpretar en el contexto del momento de la infección durante el embarazo, los resultados de la serología materna, los hallazgos clínicos que concuerden con el síndrome congénito por el virus del Zika y una prueba de neutralización por reducción en placas (PRNT) de confirmación
^§ Si la prueba PRNT del virus del Zika arroja un resultado negativo, esto sugiere que la prueba de IgM del virus del Zika es un falso positivo
^¶ Es poco probable que exista una infección congénita por el virus del Zika si los especímenes son tomados dentro de los primeros días de vida; sin embargo, los proveedores de atención médica deberían estar atentos ante cualquier nuevo hallazgo de una posible infección congénita por el virus del Zika

Posibles limitaciones de pruebas de laboratorio para la detección de virus del Zika en bebés

Se desconocen cuáles son las pruebas óptimas, los tipos de especímenes que deben someterse a prueba y el momento de realizar la prueba de detección de infección congénita por el virus del Zika. Además, dos estudios recientes describen a una cantidad reducida de bebés con resultados clínicos que concuerden con el síndrome congénito por el virus del Zika cuyas pruebas de laboratorio para la detección del virus del Zika arrojaron resultados negativos (1, 2). Es posible que las pruebas en un bebé arrojen resultados negativos con resultados clínicos de posible síndrome congénito por el virus del Zika por varios motivos:

• Los resultados clínicos se deben a otra causa
• Las pruebas estaban incompletas (p. ej., prueba de detección de ARN sin prueba de anticuerpos) fueron realizadas sobre especímenes subóptimos (p. ej., con la sangre del cordón en vez de la sangre del bebé) o fueron realizadas demasiado tarde (p. ej., después de que el ARN y los anticuerpos IgM habían disminuido o desaparecido) (3)
• El feto no tuvo una buena respuesta al anticuerpo IgM; se desconoce si algunos fetos infectados en la etapa temprana de gestación no pueden generar una respuesta de anticuerpo IgM (4)

Estar atento ante posibles hallazgos clínicos

En el caso de los bebés sin hallazgos clínicos que concuerden con el síndrome congénito por el virus del Zika y sin evidencia de laboratorio de infección por el virus del Zika nacidos de madres con una posible exposición al virus del Zika durante el embarazo, los proveedores de atención médica deberían estar atentos ante cualquier nuevo hallazgo de una posible infección congénita por el virus del Zika. Si en algún momento surgen hallazgos que indiquen la presencia del síndrome congénito por el virus del Zika, es necesario derivar a los especialistas correspondientes y evaluar la posibilidad de una infección congénita por el virus del Zika.

Infección postnatal por el virus del Zika

Los criterios de las pruebas varían según el estado. No obstante, se debería considerar una enfermedad posnatal por el virus del Zika en un bebé o niño de <18 años que 1) haya viajado a un área con riesgo de infección por el virus del Zika dentro de las últimas 2 semanas o haya estado expuesto al virus del Zika a través del contacto sexual con una pareja que viajó a un área con riesgo de zika o que ha vivido allí, y 2) tiene una o más de las siguientes manifestaciones: fiebre, sarpullido, conjuntivitis o artralgia. Debido a que el virus del Zika se puede transmitir de madre a hijo durante el parto, también se debería considerar la enfermedad en un bebé 1) que manifiesta uno o más de los siguientes síntomas: fiebre, sarpullido, conjuntivitis y artralgia durante las primeras 2 semanas de vida, y 2) cuya madre estuvo potencialmente expuesta al virus del Zika dentro de aproximadamente 2 semanas del parto.

La artralgia puede ser difícil de detectar en bebés y niños pequeños y se puede manifestar como irritabilidad, caminar cojeando (en los niños que caminan), dificultad para mover una extremidad o negarse a mover una extremidad, dolor al tacto, o dolor con movimiento activo o pasivo de la articulación afectada.

Diagnóstico y pruebas

Se deberían realizar pruebas NAT del virus del Zika en suero y orina recolectados

También se puede recurrir a pruebas serológicas para detectar IgM y anticuerpos neutralizantes específicos para virus del Zika, que por lo general aparecen hacia el final de la primera semana de la enfermedad. Un resultado positivo de la prueba de IgM no siempre indica infección por el virus del Zika y puede resultar difícil de interpretar debido a la reactividad cruzada que puede ocurrir entre flavivirus (p. ej., dengue, encefalitis japonesa, virus del Nilo Occidental, fiebre amarilla). Un resultado positivo de IgM del virus del Zika puede reflejar una vacunación previa contra un flavivirus, una infección previa con un flavivirus relacionado o una infección actual con un flavivirus, incluido el virus del Zika.

La PRNT se puede hacer para medir los anticuerpos neutralizantes específicos del virus a fin de confirmar las infecciones primarias por flavivirus y diferenciarlas de otras enfermedades virales. Puede hacerse una prueba de PRNT para medir los anticuerpos neutralizantes específicos al virus del Zika; sin embargo, los anticuerpos neutralizantes podrían aún dar resultados con reactividad cruzada en una persona que haya sido previamente infectada por otro flavivirus, como el dengue, o que haya sido vacunada contra la fiebre amarilla o la encefalitis japonesa.

Pedido de pruebas

Las pruebas de detección del virus del Zika se realizan en muchos departamentos de salud estatales y territoriales, en los CDC y en los laboratorios comerciales que realizan prueba de detección del zika con una prueba validada con rendimiento analítico y clínico demostrado. Los proveedores de atención médica deben ponerse en contacto con sus departamentos de salud locales, estatales o territoriales para programar las pruebas de detección. Ver Pruebas para el virus del Zika para obtener información acerca de las pruebas del virus del Zika.

Los retos de las pruebas

Las pruebas de detección del virus del Zika en bebés y niños suponen varios retos. Las pruebas NAT pueden no detectar el ARN del virus del Zika en un bebé que haya tenido la infección por este virus in utero o en un niño cuyo periodo de viremia ya pasó. Las pruebas serológicas para detectar el virus del Zika pueden arrojar resultados falsos positivos debido a los anticuerpos con reactividad cruzada contra flavivirus relacionados (p. ej., virus del dengue y de la fiebre amarilla). Puede hacerse una prueba de neutralización por reducción en placas (PRNT, por sus siglas en inglés) para medir los anticuerpos neutralizantes específicos para el virus del Zika, pero los anticuerpos neutralizantes podrían aún dar resultados con reactividad cruzada. Además, la PRNT no puede diferenciar entre los anticuerpos de la madre y del bebé en especímenes tomados de bebés al nacer o próximos al nacimiento. De acuerdo con la información conocida acerca de otras infecciones congénitas, se espera que los anticuerpos maternos ya no puedan detectarse a los 18 meses e incluso antes. Es importante trabajar estrechamente con el departamento de salud local, estatal o territorial para garantizar que se indique la prueba adecuada y que sus resultados se interpreten de manera correcta.