Directrices provisionales para manejar las exposiciones al virus del Zika del personal de atención médica en el lugar de trabajo

Introducción

El virus del Zika se propaga principalmente a través de la picadura de un mosquito infectado de la especie Aedes. La transmisión sexual y materno-fetal también ha sido lo suficientemente descrita. En Brasil se reportó la transmisión a través de la transfusión de componentes sanguíneos; pero hasta el momento, no se reportaron casos de transmisión del virus del Zika a través de transfusiones de sangre en los Estados Unidos. Actualmente no hay evidencia clínica que demuestre que el virus del Zika se transmita por el aire.

En junio del 2016, hubo un informe de una posible transmisión del virus del Zika de una persona infectada a un miembro de la familia en los Estados Unidos; no está claro el mecanismo exacto de transmisión y si la transmisión ocurrió en la casa o en el entorno de atención médica. No ha habido informes de transmisión del virus del Zika de pacientes infectados a personal de atención médica u otros pacientes en los entornos de atención médica. No obstante, la transmisión relacionada con la exposición al virus del Zika en el lugar de trabajo ocurrió entre trabajadores de laboratorios, incluido un caso en 2016 en el que un empleado de laboratorio de investigación se infectó a causa de un pinchazo de aguja.

Para prevenir las infecciones adquiridas en el lugar de trabajo y reducir la posibilidad de propagación de enfermedades infecciosas, tales como el virus del Zika, en entornos de atención médica, el personal de atención médica debería cumplir con las Precauciones Estándares durante todas las actividades de atención al paciente. (Directrices para las precauciones de aislamiento del 2007: Prevención del contagio de agentes infecciosos en los entornos de atención médica [PDF - 226 páginas]). Los empleadores deben acatar las normas de patógenos transmitidos por la sangre (29 CFR 1 910.1) de la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA, por sus siglas en inglés) u otras normas similares del Plan Estatal de la OSHA cada vez que los empleados están expuestos a sangre, líquidos corporales u otros materiales potencialmente infecciosos. Si el personal de atención médica tiene una exposición en el lugar de trabajo (ver 3. Definición de exposición ocupacional) mientras atiende a un paciente con un caso presunto o confirmado de infección por el virus de Zika, deberían seguir los procedimientos del centro/empleador que incluye una evaluación de salud ocupacional para una posible exposición a enfermedades infecciosas (incluidos los patógenos transmitidos por la sangre, como el VIH, el virus de la hepatitis B y el virus de la hepatitis C), además de una evaluación en caso de una posible exposición al virus del Zika.

Este documento proporciona las directrices para que los centros puedan determinar cuándo deberían someter a prueba al personal de atención médica para la detección de la infección por el virus del Zika tras una exposición ocupacional y las recomendaciones para después de la exposición. Este documento no incluye todos los servicios de salud ocupacional ni la evaluación o el seguimiento necesarios para las exposiciones a otras enfermedades infecciosas (p. ej., patógenos transmitidos por la sangre) en el lugar de trabajo. Estas directrices no están dirigidas a los investigadores de laboratorio ni al personal de investigación de laboratorio. Las recomendaciones en este documento serán actualizadas a medida que haya nueva información disponible.

Definición de personal de cuidados de salud

El personal de atención médica incluye a todas las personas con trabajo remunerado y no remunerado que se desempeñan en entornos de atención médica y que se encuentran potencialmente expuestos a materiales infecciosos, tales como sangre y líquidos corporales, suministros y equipos médicos contaminados o superficies ambientales contaminadas. El personal de atención médica incluye, aunque no necesariamente, al personal de servicios médicos de emergencia, dentistas y técnicos dentales, personal de laboratorio clínico en contacto con el paciente, personal a cargo de las autopsias, personal de servicios ambientales, enfermeros, auxiliares de enfermería, médicos, auxiliares médicos, técnicos, flebotomistas, terapeutas, farmacéuticos, estudiantes y personal en capacitación, personal contratado por el centro de cuidados de salud y cualquier persona que no esté directamente implicada en el cuidado del paciente pero que está potencialmente expuesta a la sangre y los líquidos corporales (p. ej., personal administrativo, nutricionistas, personal de seguridad y personal de mantenimiento que trabaja en un entorno clínico o maneja potencialmente materiales clínicos).

Definición de exposición ocupacional

Una exposición ocupacional que podría poner en riesgo al personal de atención médica de una infección por el virus del Zika se define como una lesión percutánea (p. ej., un pinchazo con agujas o un corte con un objeto punzante) o contacto directo de las membranas mucosas o piel lastimada (p. ej., piel resquebrajada, cortada o con dermatitis) con sangre, tejido u otros líquidos corporales potencialmente infecciosos. Cada vez contamos con mayor información acerca de la presencia del virus del Zika y el ácido ribonucleico (ARN) viral en sangre o líquidos corporales; según esta publicación, el virus del Zika ha sido detectado mediante cultivo viral en diversos líquidos corporales como la sangre,^1-3 orina,^4-6 líquido amniótico,⁷ muestra de las conjuntivas,⁸ leche materna,⁹ semen,^10-14 secreciones vaginales,¹⁵ y la saliva.^6,16 El ARN del virus del Zika, que posiblemente no representa los virus infecciosos, también ha sido detectado por la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR, por sus siglas en inglés) en el líquido cefalorraquídeo,^17-20 humor acuoso,²¹ mucosa cervical²² y nasofaríngea^l4,23 y muestras endocervicales.^18,22

Evaluación y control del personal de atención médica con una posible exposición al virus del Zika en el lugar de trabajo

Control inicial

Si ocurre una posible exposición ocupacional, el personal de atención médica expuesto debería seguir los procedimientos de exposición establecidos en el lugar de trabajo, tales como:

• Lavar inmediatamente las heridas o partes de la piel que quedaron expuestas a sangre o líquidos corporales con agua y jabón y quitar de inmediato las membranas mucosas con abundante agua limpia.
• Reportar inmediatamente la exposición al departamento o a la(s) persona(s) correspondientes (p. ej., clínica de salud ocupacional, supervisor).

Evaluación de la exposición y determinación de la necesidad de someter a prueba de detección del virus del Zika

1. Determinar la naturaleza de la exposición, incluido el tipo de líquido corporal al cual ha estado expuesto el personal de atención médica, la ruta de exposición y qué parte del cuerpo del personal de atención médica ha estado expuesta.
2. Si se determina que ha ocurrido una exposición ocupacional (ver 3. Definición de exposición ocupacional), es necesario evaluar si el paciente ha tenido una posible exposición al virus del Zika. Una posible exposición al virus del Zika se define como viajar a un área con riesgo de transmisión del virus del Zika , o vivir en dicha área, o tener realciones sexuales sin usar condón con una pareja que ha vivido en un área afectada o ha viajado a un área con riesgo de infeccion por el virus del Zika. La duración del potencial carácter contagioso de la pareja sexual del paciente fuente se define en otras directrices de los CDC.
3. Determinar si la exposición ocupacional del personal de atención médica ocurrió dentro del periodo de riesgo de transmisión. Según los datos limitados disponibles, un intervalo de 8 semanas entre la exposición del virus del Zika en el paciente (a través de factores de riesgo asociados a viajes o exposición sexual) y la exposición ocupacional del personal de atención médica a líquidos corporales (excepto el semen)^§ es un cálculo razonable del periodo de riesgo de transmisión en el lugar de trabajo.^†
4. Si ocurre una exposición ocupacional y el paciente fuente es potencialmente infeccioso, tal como se define anteriormente, entonces debería considerarse que el personal de atención médica tiene una posible exposición al virus del Zika en el lugar de trabajo y deberían someterse a pruebas de detección del virus del Zika a las mujeres embarazadas del personal de atención médica.
5. Las pruebas de detección del virus del Zika deberían considerarse según cada caso particular para el resto del personal de atención médica que pudiera haber estado expuesto pero que no incluye a mujeres embarazadas. Se debería aconsejar al personal de atención médica expuesto acerca de los síntomas de la infección por el virus del Zika y recomendarles que se sometan a una evaluación y prueba de detección si los síntomas aparecen dentro de las 2 semanas de exposición. Las pruebas del personal de atención médica expuesto se describen a continuación en forma detallada (ver 4E. Pruebas de laboratorio del personal de atención médica potencialmente expuesto).
6. Cuando ocurre una posible exposición al virus del Zika en el lugar de trabajo, los CDC recomiendan someter a prueba al paciente fuente, siempre y cuando sea posible, conforme con los algoritmos de las pruebas recomendadas de los CDC.
7. Si un paciente fuente no tiene factores de riesgo de infección por el virus del Zika, no se recomienda someter a una prueba de detección del virus al paciente fuente ni al personal de atención médica.
8. Incluso si el suero del paciente fuente tiene anticuerpos IgM detectables específicos del zika y un resultado negativo de la prueba de ácido nucleico (que sugiere la ausencia de virus infeccioso), otros líquidos corporales podrían seguir siendo infecciosos (p. ej., semen§), ya que la persistencia del virus varía según los tipos de líquidos corporales. Esto podría ser importante para las exposiciones ocupacionales que involucran otros líquidos corporales además de la sangre. Consulte las directrices acerca de la interpretación de las pruebas de detección de la infección por el virus del Zika.

Manejo clínico del personal de atención médica con posible(s) exposición(es) al virus del Zika en el lugar de trabajo

Actualmente, existe una profilaxis posterior a la exposición o inmunización para el virus del Zika. Si el personal de atención médica presenta signos o síntomas que concuerdan con los de la infección por el virus del Zika dentro de las 2 semanas de exposición, dicho miembro del personal debería ser evaluado por un proveedor de atención médica. La infección por el virus del Zika debería ser considerada como parte de un diagnóstico diferencial y además se debería considerar la prueba de detección del virus del Zika, si se la indica.

Asesoramiento del personal de atención médica con posible(s) exposición(es) al virus del Zika en el lugar de trabajo

Todos los miembros del personal de atención médica deberían recibir asesoramiento confidencial para atender sus problemas de salud y seguridad y el riesgo de transmisión a otras personas. Se debería recomendar a todo el personal de atención médica con posible exposición al virus del Zika en el lugar de trabajo que tomen las siguientes medidas/precauciones:

• Evitar las picaduras de mosquitos durante las tres semanas posteriores a la exposición, usar camisas de mangas largas, pantalones largos y repelentes de insectos registrados en la EPA si se está en un área con un mosquito vector competente para reducir aún más el riesgo de transmisión a través de mosquitos.
• Usar condones o abstenerse de tener relaciones sexuales con una pareja embarazada durante todo el embarazo.
• Usar condones durante el acto sexual o abstenerse de tener relaciones sexuales con una pareja durante al menos 8 semanas posteriores a la exposición en el caso de las mujeres y durante al menos 6 meses posteriores a la exposición en el caso de los hombres antes de tratar de concebir. Independientemente del intento de embarazo, las parejas que quieran minimizar el riesgo de transmisión sexual del virus del Zika deberían usar condón o abstenerse de tener relaciones sexuales durante los mismos periodos de tiempo.

Si la prueba de detección del virus del Zika del paciente fuente (ver 4.B.v.) o personal de atención médica (ver 4.E. Pruebas de laboratorio del personal de atención médica potencialmente expuesto) arroja un resultado negativo, no es necesario que el personal de atención médica expuesto continúe con las medidas de precaución mencionadas anteriormente.

Pruebas de laboratorio del personal de atención médica potencialmente expuesto

Si se recomienda o considera someter al personal de atención médica expuesto a pruebas de laboratorio de detección del virus del Zika, deberían obtenerse muestras de suero inmediatamente después de la exposición (nivel de referencia).

Al personal de atención médica asintomático que se le recomienda someterse a prueba, se le deberían tomar muestras de suero adicionales entre las 2 y 12 semanas posteriores a la exposición. Las muestras de suero de seguimiento y nivel de referencia deberían ser sometidas a pruebas de anticuerpos IgM específicos al virus del Zika y cualquier resultado positivo debería ser confirmado con una prueba de neutralización por reducción de placas. No obstante, los resultados del nivel de referencia sometido a prueba para la detección del virus del Zika entre el personal de atención médica debería interpretarse en el contexto de los factores de riesgo subyacentes como la ubicación geográfica, la transmisión local y el historial de viajes.

Si un personal de atención médica que ha estado expuesto tiene signos y síntomas que concuerdan con los de la enfermedad por el virus del Zika ≤ 2 semanas desde las exposición, se le deberían tomar muestras tanto de orina como de suero y someterlas a prueba conforme a los algoritmos de las pruebas recomendadasde los CDC. Si todas las pruebas arrojan resultados negativos, considere obtener más pruebas de suero en >2 semanas posteriores a la exposición para una evaluación más exhaustiva de la infección.

Si las pruebas de detección del virus del Zika del personal de atención médica arrojan un resultado negativo en el nivel de referencia y se mantiene negativo a >;2 semanas posteriores a la exposición, ya no será necesario recomendar las pruebas de detección del virus del Zika. Además, si el paciente fuente ha sido sometido a pruebas de detección de la infección por el virus del Zika y arrojan resultados negativos, por lo general no se requerirían las pruebas de seguimiento del personal de atención médica expuesto (p. ej., a >; 2 semanas).

Cualquier resultado positivo debería ser interpretado según las directrices más recientes.

Control del personal de atención médica que desarrolla la infección por el virus del Zika tras una exposición ocupacional

En este momento, no existe un tratamiento específico para tratar la infección por el virus del Zika. El personal de atención médica infectado debería ser derivado o recibir el asesoramiento y el cuidado adecuados. Consulte las directrices provisionales sobre la atención de mujeres embarazadas con posible exposición al virus del Zika.

El personal de atención médica infectado debería tomar medidas para prevenir las picaduras de mosquitos durante tres semanas posteriores a la exposición a fin de evitar el riesgo de una mayor transmisión a través de mosquitos. Además, el personal de atención médica infectado debería tomar las siguientes medidas/precauciones:

• Usar condón cada vez que tiene relaciones sexuales o abstenerse de tener relaciones sexuales con una pareja embarazada durante todo el embarazo.
• Usar condón cada vez que tiene relaciones sexuales o abstenerse de tener relaciones sexuales con cualquier pareja sexual durante al menos 8 semanas posteriores a la exposición si el miembro del personal de atención médica infectado es una mujer y al menos 6 meses si el personal infectado es hombre, antes de intentar concebir. Independientemente del estado del embarazo o intento de embarazo, las parejas que quieran minimizar el riesgo de transmisión sexual del virus del Zika deberían usar condón o abstenerse de tener relaciones sexuales durante el mismo periodo. Consulte más información acerca del control de infección por el virus del Zika y las medidas de precaución necesarias para prevenir la transmisión.

Restricciones laborales

En general, el personal de atención médica que ha estado expuesto al virus o tiene una infección por el virus del Zika (sintomática o asintomática) no requiere restricciones laborales pero debería cumplir con las Precauciones Estándares durante todas las actividades de atención al paciente. Deberían considerarse algunas excepciones (p. ej., reasignación, permisos) para el personal de atención médica con síntomas que podrían ser atribuidos a otro microbio patógeno etiológico contagioso (p. ej., conjuntivitis sintomática) que normalmente resultan en restricciones laborales.

Notas a pie de página

^§ El ARN del virus del Zika ha sido detectado por periodos mucho más largos en el semen que en otros líquidos corporales; por consiguiente, en caso de una exposición al semen en el lugar de trabajo, el periodo de posible riesgo ocupacional debería prolongarse (p. ej., 6 meses). También podrían considerarse periodos de riesgo prolongados en cada caso particular para algunos pacientes fuente (p. ej., inmunocomprometidos).
^† Se desconoce el tiempo exacto del intervalo entre la exposición al virus del Zika del paciente fuente (a través de un viaje o contacto sexual) y la exposición ocupacional que podría resultar en la transmisión del virus del Zika al personal de atención médica expuesto. El cálculo de este intervalo representa el periodo de incubación y la posible duración del virus infeccioso en los líquidos corporales. La mayoría de los pacientes con la enfermedad sintomática por el virus del Zika presentan síntomas dentro de las 2 semanas de su exposición. El ARN del virus del Zika puede detectarse en la mayoría de los líquidos corporales de la mayoría de los pacientes durante un periodo de hasta 2 a 4 semanas. En algunas personas puede detectarse por más tiempo pero se desconoce si la detección del ARN del virus del Zika indica la presencia del virus infeccioso y la posibilidad de transmisión. Generalmente el virus del Zika se recoge de los fluidos corporales a través del cultivo viral durante periodos más breves después de la infección en comparación con la detección del ARN del virus del Zika mediante la RT-PCR.

Referencias

1. Bearcroft WGC. Zika virus infection experimentally induced in a human volunteer. Trans R Soc Trop Med Hyg 1956;50:442-8.
2. Musso D, Nhan T, Robin E, et al. Potential for Zika virus transmission through blood transfusion demonstrated during an outbreak in French Polynesia, November 2013 to February 2014. Eurosurveillance 2014;19:pii=20761.
3. Alera M, Hermann L, Tac-An IA, et al. Zika virus infection, Philippines, 2012. Emerg Infect Dis. 2015;21:722-4.
4. Fonseca K, Meatherall B, Zarra D, et al. First case of Zika virus infection in a returning Canadian traveler. Am J Trop Med Hyg 2014;91:1035-8.
5. Zhang F, Li X, Deng Y, et al. Excretion of infectious Zika virus in urine. Lancet Infect Dis 2016;16:641-2.
6. Bonaldo MC, Ribeiro IP, Lima NS, et al. Isolation of infective Zika virus from urine and saliva of patients in Brazil. PLoS Negl Trop Dis 2016;10: e0004816.
7. van der Eijk AA, van Genderen PJ, Verdijk RM, et al. Miscarriage associated with Zika virus infection. N Engl J Med 2016;375:10.
8. Sun J, Wu D, Zhong H, et al. Presence of Zika virus in conjunctival fluid. J Am Med Assoc Ophtho 2016;134:1330-2.
9. Dupont-Rouzeyrol M, Byron A, O'Connor O, et al. Infectious Zika viral particles in breast milk. Lancet 2016;387:1051.
10. D'Ortenzio E, Matheron S, Yazdanpanah Y, et al. Evidence of sexual transmission of Zika virus. N Engl J Med 2016;374:2195-8.
11. Musso D, Roche C, Robin E, Nhan T, Teissier A, Cao-Lormeau VM. Potential sexual transmission of Zika virus. Emerg Infect Dis 2015;21:359-61.
12. Mansuy JM, Dutertre M, Mengelle C, et al. Zika virus: high infectious viral load in semen, a new sexually transmitted pathogen? Lancet Infect Dis 2016;16:405.
13. Arsuaga M, Bujalance SG, Díaz-Menéndez M, Vázquez A, Arribas JR. Probable sexual transmission of Zika virus from a vasectomised man. Lancet Infect Dis 2016;16:1107.
14. Jang H, Park WB, Kim UJ, et al. First imported case of Zika virus infection into Korea. J Korean Med Sci 2016;31:1173-7.
15. Penot P, Brichler S, Guilleminot J, et al. Infectious Zika virus in vaginal secretions from an HIV-infected woman, France, August 2016. Euro Surveill 2017;22:pii=30444.
16. Barzon L, Pacenti M, Berto A, et al. Isolation of infectious Zika virus from saliva and prolonged viral RNA shedding in a traveler returning from the Dominican Republic to Italy, January 2016. Euro Surveill 2016;21:pii=30159.
17. Mecharles S, Herrmann C, Poullain P, et al. Acute myelitis due to Zika virus infection. Lancet 2016;387:1481.
18. Nicastri E, Castilletti C, Balestra P, Galgani S, Ippolito G. Zika virus infection in the central nervous system and female genital tract. Emerg Infect Dis. 2016;22(12):2228-30.
19. Sarno M, Sacramento GA, Khouri R, et al. Zika virus infection and stillbirths: a case of hydrops fetalis, hydranencephaly and fetal demise. PLoS Negl Trop Dis 10: e0004517.
20. Acevedo N, Waggoner J, Rodriguez M, et al. Zika virus, Chikungunya virus, and dengue virus in cerebrospinal fluid from adults with neurological manifestations, Guayaquil, Ecuador. Front Microbiol 2017;8:42.
21. Furtado JM, Esposito, DL, Klein TM, Teixeira-Pinto T, da Fonseca BA. Uveitis associated with Zika virus infection. N Engl J Med 2016;375:394-6.
22. Prisant N, Bujan L, Benichou H, et al. Zika virus in the female genital tract. Lancet Infect Dis 2016;16:1000-1.
23. Leung GH, Baird RW, Druce J, Anstey NM. Zika virus infection in Australia following a monkey bite in Indonesia. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2015;46:460-4.