Estudio de caso-Carpintero de treinta y cinco años

Un paciente masculino de 35 años acude a usted refiriendo adormecimiento y hormigueo en manos y pies.

Historia de enfermedad actual: Sus síntomas comenzaron hace aproximadamente 3 meses, con una sensación gradual de adormecimiento y hormigueo en los dedos de los pies y en las puntas de los dedos, la cual fue progresando en las siguientes semanas hasta presentarse en pies y manos siguiendo un patrón simétrico de "guante y calcetín". El paciente refiere que hace un mes tuvo un episodio caracterizado por náuseas, dolor abdominal y diarrea, el cual cedió después de 3 días. Durante las últimas 2 o 3 semanas la sensación de hormigueo se ha tornado en una sensación dolorosa y con ardor, y el paciente refiere una debilidad marcada al manipular objetos o herramientas.

Historia médica pasada: No contributiva.

Historia familiar: Dentro de límites normales. Su esposa, padres y dos hermanos menores muestran buena salud.

Historia social: El paciente se ha desempeñado como carpintero desde su graduación de Preparatoria hace 17 años. Durante los últimos 10 años, ha residido en un área rural boscosa, ocupando una casa que él mismo construyó en las colinas de la Cordillera de las Cascadas al noroeste del estado de Washington. Hace aproximadamente 10 meses, el paciente contrajo matrimonio con una maestra de escuela primaria y juntos se mudaron a una casa recién construida en una terreno adyacente. El paciente consume de 1 a 2 bebidas alcohólicas por semana, y ha dejado de fumar los últimos dos años; mientras fue fumador, consumía 15 paquetes de cigarros al año. Acostumbra tomar 1 pastilla de multivitaminas al día, y refiere no tomar ningún otro suplemento o medicamento.

Revisión de Sistemas: El paciente refiere haber tenido episodios crecientes de sudoración en los últimos 3 meses.

Examen físico:

Signos vitales: Temperatura de 37.5ºC; pulso 60 y regular; respiraciones 12, presión sanguínea 124/76.

Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta se encuentran dentro de los límites normales.

Los Sistemas respiratorio, cardiovascular y abdominal se encuentran normales a la auscultación y a la palpación. No se encuentra hepatoesplenomegalia ni linfoadenopatía.

El examen dermatológico revela la presencia de zonas de hiperpigmentación cafés, con manchas sobrepuestas de tonalidad pálida en las axilas, ingles, pezones y cuello. Las palmas de las manos y las plantas de los pies presentan múltiples elevaciones hiperqueratóticas como callosidades, de diámetros que van desde los 4 hasta los 10 milímetros. En el torso del paciente se aprecian tres placas escamosas, muy marcadas, eritematosas, de forma irregular, de dimensiones entre 2 y 3 cm.

El examen neurológico revela una propriocepción disminuida en manos y pies, con una respuesta hiperestésica a pinchazos en las plantas de los pies. El tono muscular es normal, pero se aprecia una ligera debilidad muscular bilateral en los flexores dorsales de tobillos y dedos, de los extensores de la muñeca y de los intrínsecos de la mano. Los reflejos de los tobillos están ausentes y se aprecian 1+ en bíceps y rodillas. La coordinación y la función del nervio craneal se encuentran en límites normales. Las articulaciones tienen su rango de movimiento normal, y no se aprecia eritema, hinchazón o zonas calientes.

El resto del examen físico revela resultados normales.

Las evaluaciones iniciales de laboratorio revelan los siguientes resultados:

Hemograma completo (CBC):

• Ligera anemia macrocítica con hematocrito de 35% (rango normal de 40% a 52%),
• Volumen corpuscular medio 111 fL (rango normal de 80 a 100 fL),
• Cuenta de glóbulos blancos (WBC) 4,300/mm3 (rango normal de 3,900 a 11,700 /mm3); el diferencial revela una elevación moderada de eosinófilos, al 9% (rango normal de 0% a 4%).

En el frotis sanguíneo se observa un punteado basófilo de los glóbulos rojos.

Las transaminasas hepáticas se encuentran ligeramente elevadas.

Se observan resultados normales en el análisis de orina, electrolitos, glucosa, urea, nitrógeno y creatinina.

1. ¿Qué exámenes adicionales de laboratorio deberían indicarse para este paciente?
2. Las principales actividades ocupacionales del paciente son el armado de casas nuevas y el hacer renovaciones a casas ya construidas. El utiliza "madera tratada a presión" (tratada con un conservador de madera) la cual utiliza para armar y construir cubiertas exteriores. Por otro lado, acostumbra calentar su hogar con una estufa que utiliza como combustible madera de desecho de la industria de la construcción, casi toda la cual es madera tratada a presión. El agua potable que se consume en su hogar proviene de un pozo artesiano. ¿Cuáles son las fuentes potenciales de exposición de arsénico de este paciente?
3. El análisis de una colecta de orina de 24 horas revela 320 gramos de arsénico total por gramo de creatinina, mientras que un estudio de conducción nerviosa muestra una neuropatía periférica con evidencias de daño a los axones. ¿Qué recomendaciones médicas le haría al paciente?
4. ¿Está en riesgo su vida por la exposición al arsénico?

1. Es recomendable solicitar exámenes adicionales: colectar la orina durante 24 horas y determinar los niveles de arsénico y creatinina, así como realizar un estudio de conducción nerviosa en las extremidades inferiores.

En caso que el nivel total de arsénico en orina sea alto, se debe inquirir al paciente sobre consumo reciente de comida de mar. En general, las formas del arsénico que se encuentran en la comida de mar no son tóxicas para los humanos. El médico tratante puede seguir dos caminos. Uno consiste en pedir un análisis de especiación del arsénico (i.e., análisis de compuestos orgánicos de arsénico o de diferentes especies inorgánicas, en lugar de pedir el arsénico total). El otro camino consiste en dejar pasar 48 horas después de la última comida en la que se consumió comida de mar y luego realizar un examen para determinar el arsénico total. El arsénico presente en la comida de mar desaparece del cuerpo en un lapso de 48 horas.

No todos los laboratorios que determinan los niveles de arsénico pueden realizar la especiación del mismo. Si su laboratorio no realiza esta prueba, le recomendamos consultar con su Centro de Control de Sustancias Tóxicas para obtener información sobre laboratorios que puedan dar este servicio.

Más aún, no todos los laboratorios hacen el ajuste en el valor de arsénico por gramo de creatinina, mismo que considera la dilución o concentración de la muestra. Este ajuste puede dar una medida más exacta de la excreción de arsénico, sobre todo si la colección de orina no se hizo por 24 horas o si lo que se está analizando son muestras pequeñas de orina.

Para revisar contenidos relevantes, por favor vea la sección titulada "Evaluación clínica".

1. Es posible que el paciente haya estado expuesto a compuestos de arsénico presentes en la madera tratada a presión, y que estos compuestos hubiesen entrado por vía cutánea (al manipular la madera) o por vía respiratoria (al inhalar el polvo de la madera). También es posible que haya estado expuesto al arsénico al inhalar el humo de la estufa hogareña en la que utilizaba madera de desecho como combustible. Otra posibilidad es que haya estado expuesto al arsénico al ingerir el agua de pozo, la cual puede contener niveles de arsénico superiores a lo normal debido a los depósitos minerales subterráneos.

Para revisar contenidos relevantes, por favor vea las secciones tituladas "¿En dónde se encuentra el arsénico?" "¿Cuáles son las rutas de exposición de arsénico?" y "¿Quién está en riesgo de sufrir exposición al arsénico?"

1. Esta es una cantidad anormalmente alta de excreción total de arsénico, lo cual puede sugerir una exposición excesiva al metaloide. Sin embargo, no hay que pasar por alto la posibilidad de haber adquirido el arsénico por el consumo de comida de mar. Es recomendable hacer el examen de arsénico total en orina de 24 horas, y también realizarlo 48 horas después de haber consumido comida de mar. Otra opción sería realizar un examen especiado de arsénico para obtener información sobre las formas orgánica e inorgánica del arsénico.

Dada la cronicidad de los síntomas del paciente, el manejo inicial consistiría en alejarlo de la exposición al arsénico y dar seguimiento a su evolución clínica. Por lo que se sabe, el paciente tiene una función renal normal, con lo cual puede excretar el arsénico rápidamente. El monitoreo pudiera incluir el repetir los análisis de arsénico en orina tiempo después de que haya sido alejado de la fuente de exposición, para asegurarse de que la excreción (y por tanto la exposición) va disminuyendo.

Para revisar contenidos relevantes, por favor vea la sección titulada "Evaluación clínica".

1. Su esposa bebe agua del mismo pozo y también está expuesta al humo de la madera que se quema en la estufa de la casa. Ella también se encuentra en riesgo de exposición por lo que debería hacerse análisis de orina colectada en un periodo de 24 horas, aunque se encontrara sin síntomas. En este caso se aplicarían las mismas consideraciones relativas al consumo de comida de mar (ya sea repetir el examen de arsénico en orina colectada durante 24 horas, 48 horas después del consumo de comida de mar, u ordenar la prueba de especiación del arsénico).

Para revisar contenidos relevantes, por favor vea las secciones "¿En dónde se encuentra el arsénico?", "¿Cuáles son las rutas de exposición del arsénico?", "¿Quién está en riesgo de sufrir exposición al arsénico" y "Evaluación clínica."