Cobertura nacional de vacunación contra la influenza a principios de temporada, Estados Unidos, noviembre del 2013

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La influenza es una enfermedad grave que puede llevar a la hospitalización y, en ciertas ocasiones, incluso provocar la muerte.

• Cualquiera puede enfermarse de influenza.

Vacunarse contra la influenza es la mejor manera de evitar contraerla y sufrir las posibles complicaciones graves relacionadas con esta enfermedad. (1). Los CDC recomiendan que todas las personas de 6 meses de edad en adelante reciban la vacuna contra la influenza cada temporada. (2).

Los CDC analizaron los datos de la encuesta sobre la vacunación contra la influenza para niños de 6 meses a 17 años de edad de la Encuesta nacional de inmunización (NIS) y para adultos mayores de 18 años de la Encuesta nacional por Internet sobre la influenza (NIFS) que figuran en este informe. Los datos de la NIS fueron recabados mediante encuestas telefónicas realizadas a padres durante el 1 de octubre y el 16 de noviembre del 2013, mientras que los datos de la NIFS fueron recabados a través de una encuesta por Internet que se llevó a cabo durante el 1 y el 14 de noviembre del 2013. Los resultados de estas encuestas brindan información para las campañas de vacunación que se realizan durante la Semana Nacional de la Vacunación contra la Influenza (NIVW) que se celebra del 8 al 14 de diciembre del 2013. Este informe proporciona cálculos sobre cuántas personas recibieron la vacuna contra la influenza al comienzo de la temporada de influenza en los Estados Unidos. Los cálculos finales de la cobertura de vacunación de la temporada de influenza 2013-14 estarán disponibles una vez concluida la temporada.

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Hallazgos clave

• Menos de la mitad de los niños y adultos recibieron la vacuna antes del inicio de la temporada de influenza (principio de noviembre del 2013):
  • El 39.5% de las personas de 6 meses de edad en adelante
  • El 41.1% de los niños entre 6 meses y 17 años de edad
  • El 39% de los adultos mayores de 18 años
• Entre las personas ≥ de 6 meses, la cobertura de vacunación contra la influenza a principios de la temporada 2013-14 registró 3 puntos porcentuales más que en la misma época durante la última temporada de influenza.
  • El cambio se debió a un aumento en la cobertura de vacunación de adultos.
• Entre los niños, los cálculos sobre la cobertura de la vacunación contra la influenza fueron similares a los de la misma época durante la última temporada.
• Entre los adultos, la cobertura de vacunación contra la influenza a principios de temporada, aumentó 3.8 puntos porcentuales en comparación con la temporada anterior.
• Entre los adultos, la cobertura de vacunación contra la influenza fue menor en las personas de color no hispanas que en las personas blancas no hispanas. La cobertura de vacunación contra la influenza a principios de la temporada en adultos fue similar a la cobertura entre el resto de los grupos raciales/étnicos.
• Entre los niños, la cobertura de vacunación contra la influenza a principios de la temporada fue similar entre todos los grupos raciales/étnicos.
• Tanto en el caso de los adultos como niños, los lugares más comunes para la vacunación contra la influenza fueron los centros médicos. Los puntos de venta minorista y los lugares de trabajo también fueron otros lugares importantes para los adultos.

Conclusiones/recomendaciones:

• A principios de noviembre, más del 60% de los estadounidenses aún no había recibido la vacuna contra la influenza y carecía de la protección que la vacuna brinda contra la influenza y sus complicaciones.
• Todas las personas deberían vacunarse contra la influenza lo antes posible.
• Los proveedores deberían seguir recordándoles a todos los pacientes que llegó el momento de vacunarse contra la influencia y utilizar los sistemas necesarios para garantizar que los pacientes no vacunados reciban la vacuna contra la influenza lo antes posible. Los recordatorios para proveedores que hacen referencia a la vacunación contra la influenza y las órdenes permanentes son sistemas que pueden ser de gran utilidad para los centros de cuidado de salud.
• Los proveedores de vacunación y programas de inmunización deberían promover la demanda de la comunidad de servicios de vacunación y ampliar el acceso a estos servicios.
  • Los lugares de trabajo pueden colaborar con los proveedores de vacunación y los programas de inmunización para promover la vacunación contra la influenza e incluso ofrecer vacunas en el ámbito laboral.
  • Los proveedores de vacunación deberían garantizar la implementación de estos sistemas para asegurarse de que los pacientes reciban una recomendación contundente para vacunarse.

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¿Quién fue vacunado?

Cobertura de la vacunación contra la influenza por grupo etario

Todas las edades (≥ 6 meses)

• La cobertura de vacunación contra la influenza a principios de la temporada 2013-14 fue del 39.5%, es decir 3 puntos porcentuales más que en la misma época durante la última temporada de influenza (36.5%) (Tabla 1).

Tabla 1. Cobertura de vacunación contra la influenza por grupo etario, Encuesta nacional de inmunización y Encuesta nacional por Internet sobre la influenza, Estados Unidos, principios de las temporadas 2012-13 y 2013-14.

	noviembre del 2012 %† ± 95% CI‡	noviembre del 2013 %† ± 95% CI‡
Total (6 meses en adelante)	36.5 ± 1.9	39.5 ± 1.5§
Niños (6 meses a 17 años)	39.9 ± 3	41.1 ± 2.3
Adultos (18 años en adelante)	35.2 ± 2.4	39 ± 1.8§

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Niños (6 meses a 17 años)

• Entre niños de 6 meses a 17 años, la cobertura de vacunación contra la influenza con una o más dosis a principios de la temporada fue del 41.1% a principios de noviembre, similar a los cálculos aproximados de cobertura de la misma época durante la última temporada (Tabla 2).
• La cobertura de todos los grupos etarios de niños fue similar a la de la misma época durante la última temporada de influenza.
• La cobertura de vacunación contra la influenza en niños disminuyó a medida que aumentaba la edad.
  • La cobertura de vacunación contra la influenza fue más alta entre los niños de 6 meses y 4 años (50.6%) y más baja entre los niños de 13 a 17 años (30.2%).

Tabla 2. Cobertura de vacunación contra la influenza en niños, Encuesta nacional de inmunización, Estados Unidos, principios de las temporadas 2012-13 y 2013-14

	noviembre del 2012 %† ± 95% CI‡	noviembre del 2013 %† ± 95% CI‡
Todos los niños (de 6 meses a 17 años)	39.9 ± 3	41.1 ± 2.3
de 6 meses a 4 años	49.3 ± 6.3	50.6 ± 4.7
de 5 a 12 años	42.3 ± 3.8	43 ± 3.1
de 13 a 17 años	29.7 ± 5.7	30.2 ± 4.4

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Adultos (18 años en adelante)

• Entre los adultos ≥ de 18 años, la cobertura de vacunación contra la influenza a principios de la temporada; es decir, a comienzos de noviembre, fue del 39%, 3.8 puntos porcentuales más que en la misma época durante la última temporada de influenza (Tabla 3).
• La cobertura de vacunación contra la influenza entre adultos aumentó en comparación con la misma época durante la última temporada en los siguientes grupos:
  • Adultos de 18 a 49 años, en 5.1 puntos porcentuales.
  • Adultos de 18 a 64 años, en 3.9 puntos porcentuales.
  • Adultos de 18 a 64 años sin afecciones de alto riesgo, en 4.3 puntos porcentuales.
• La cobertura de vacunación contra la influenza en los adultos aumenta a medida que también lo hace la edad.
  • La cobertura de la vacunación en los adultos fue más alta entre los adultos de 65 años en adelante (61.8%) y más baja entre los adultos de 18 a 49 años (31.4%).
• Los adultos de 18 a 64 años con afecciones de alto riesgo registraron una mayor cobertura (44.2%) que la de aquellas personas adultas de 18 a 64 años sin afecciones de alto riesgo (30%).

Tabla 3. Cobertura de vacunación contra la influenza entre adultos, Encuesta nacional por Internet sobre la influenza, Estados Unidos, principios de las temporadas 2012-13 y 2013-14

	noviembre del 2012 %† ± 95% CI‡	noviembre del 2013 %† ± 95% CI‡
Todos los adultos (≥ 18 años)	35.2 ± 2.4	39 ± 1.8§
de 18 a 49 años	26.3 ± 3.1	31.4 ± 2.5§
de 50 a 64 años	37.9 ± 4.3	39.1 ± 3.1
de 18 a 64 años	30 ± 2.5	33.9 ± 2§
18-64 años de alto riesgo	42.1 ± 5	44.2 ± 3.7
18-64 años, sin alto riesgo	25.7 ± 2.9	30 ± 2.3§
+65 años	59.2 ± 6.1	61.8 ± 3.9

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Cobertura de la vacunación contra la influenza por raza/etnia

Niños (6 meses a 17 años)

• Para todos los grupos raciales/étnicos, la cobertura entre niños fue similar a los valores aproximados de la cobertura en la misma época durante la última temporada (Tabla 4).
• No hubo diferencias en la cobertura de la vacunación contra la influenza de niños en los grupos raciales/étnicos según estos cálculos de principio de la temporada.

Tabla 4. Cobertura de vacunación contra la influenza en niños por raza y etnia, Encuesta nacional de inmunización, Estados Unidos, principios de las temporadas 2012-13 y 2013-14

	noviembre del 2012 %† ± 95% CI‡	noviembre del 2013 %† ± 95% CI‡
Niños (6 meses a 17 años)	39.9 ± 3	41.1 ± 2.3
Hispanos	42.4 ± 7.1	41.2 ± 5.2
Solo blancos, no hispanos	39.8 ± 3.8	41.1 ± 3
Solo negros, no hispanos	39 ± 8.4	37.6 ± 5.5
Multirraciales o de otras razas, no hispanos	42.1 ± 8	46.1 ± 7

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Adultos (18 años en adelante)

• Entre los adultos hispanos, hubo un aumento de 7.8 puntos porcentuales en la cobertura (Tabla 5) en comparación con la misma época de la temporada anterior.
• Para el resto de los grupos raciales/étnicos, la cobertura en adultos fue similar en comparación con la misma época de la última temporada.
• Entre los grupos raciales/étnicos de adultos, hubo sólo una diferencia a principio de la temporada:
  • Los adultos blancos no hispanos tuvieron una mayor cobertura (39.8%) que los adultos no hispanos de color (34.6%), similar a la del año pasado.

Tabla 5. Cobertura de vacunación contra la influenza entre adultos por raza y etnia, Encuesta nacional por Internet sobre la influenza, Estados Unidos, principios de las temporadas 2012-13 y 2013-14

	noviembre del 2012 %† ± 95% CI‡	noviembre del 2013 %† ± 95% CI‡
Adultos (18 años en adelante)	35.2 ± 2.4	39 ± 1.8§
Hispanos	29.5 ± 4.5	37.3 ± 5.2§
Solo blancos, no hispanos	37.4 ± 2.5	39.8 ± 2.2
Solo negros, no hispanos	33.4 ± 4.1	34.6 ± 4.4
Multirraciales o de otras razas, no hispanos	37.2 ± 4.7	40.7 ± 5.5

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Lugar de vacunación

• Los lugares más comunes para la vacunación, tanto en adultos como en niños, fueron los consultorios médicos (niños: 64.6%, adultos: 31.8%) u otros sitios relacionados con la medicina (adultos: 18.2%, niños: 24.2%) (Figura 2).
  • Entre los niños, el lugar no relacionado con la medicina más común para la vacunación contra la influenza fue la escuela (6.3%).
  • Otros lugares comunes de vacunación contra la influenza según lo que manifestaron los adultos a principios de la temporada 2013-14 fueron las farmacias o tiendas (21.9%) y los lugares de trabajo (21.3%).
• Estos resultados son similares a los cálculos aproximados de principios de la temporada 2012-13. A principios de esa temporada, el 34.5% de los adultos y el 64.8% de los niños fueron vacunados en los consultorios médicos y el 21.5% de los adultos y el 25.3% de los niños fueron vacunados en algún otro sitio relacionado con la medicina.

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¿Qué se puede hacer? (Recomendaciones)

Si bien muchos niños (41.1%) y adultos (39%) fueron vacunados a principios de la temporada de influenza 2013-14, más de la mitad de la población estadounidense ≥ de 6 meses de edad todavía no había recibido la vacuna contra la influenza a fines del periodo de la encuesta. Se requieren esfuerzos constantes para ampliar la cobertura de vacunación en los meses que quedan de esta temporada a fin de aumentar la cantidad de personas protegidas contra la influenza y minimizar el riesgo de contagio, incluyendo:

Reducir las desigualdades raciales y étnicas entre los adultos:

• Aunque en esta temporada se propiciaba un aumento de 7.8 puntos porcentuales en la cobertura de los hispanos (la cobertura en este grupo fue similar a la de los blancos no hispanos a principios de esta temporada), las desigualdades en la vacunación contra la influenza persisten entre las personas de color no hispanas. Se necesitan esfuerzos continuos para aumentar la cobertura de vacunación entre los adultos de otros grupos raciales y étnicos con el fin de acabar con las diferencias raciales/étnicas en la cobertura de la vacunación contra la influenza.
  • Los programas de inmunización deberían trabajar conjuntamente con los líderes de las comunidades que tienen una baja cobertura de vacunación para promover la vacunación y garantizar que todos los miembros tengan acceso a la vacuna contra la influenza.
  • Los programas de inmunización también deberían trabajar con los proveedores de vacunas en estas comunidades para alentarlos a promover la vacunación contra la influenza de modo que todos los miembros que deseen vacunarse contra la influenza tengan acceso a la vacuna.

Implementar estrategias comprobadas para aumentar la cobertura de vacunación:

• Se necesita un mayor esfuerzo para implementar las estrategias probadas para aumentar la cobertura de vacunación contra la influenza.
  • Los proveedores de atención médica deberían recomendar enérgicamente la vacuna contra la influenza. Hay muchas más probabilidades de que los pacientes se vacunen cuando los proveedores de atención médica se lo recomiendan con insistencia.
  • Los proveedores de atención médica pueden utilizar los Sistemas de información sobre inmunizaciones, el asesoramiento y los comentarios para proveedores, los recordatorios para proveedores y las órdenes permanentes así como una combinación de estas intervenciones, que son estrategias de sistemas/proveedores basadas en pruebas para promover la vacunación.
    • Los proveedores deberían consultar la guía para los servicios de prevención comunitarios que brinda asesoramiento sobre las intervenciones efectivas para incrementar la vacunación.

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Fuentes de información y métodos

Los resultados y cálculos de la cobertura de la vacunación contra la influenza 2013-14 que se informan aquí son del principio de la temporada. Estos resultados se diferenciarán de los cálculos aproximados de la cobertura al final de la temporada que se esperan para septiembre de 2014. Los cálculos de finales de la temporada que se reflejan en la Figura 1 fueron extraídos de la Encuesta Nacional de Inmunización (NIS) para niños y del Sistema de vigilancia de factores de riesgo en el comportamiento (BRFSS) para adultos (Cobertura de vacunación contra la influenza, Estados Unidos, temporada de influenza 2012-13).

Los cálculos de la temporada 2013-14 que figuran en este informe se basan en dos fuentes de datos diferentes. Los cálculos para los niños están basados en los datos de la NIS, mientras que los cálculos para los adultos están basados en los datos de la Encuesta nacional por Internet sobre la influenza (NIFS). Los datos de la NIS de octubre-noviembre del 2013 se comparan con los datos de la NIS de octubre-noviembre del 2012. Los datos de la NIFS sobre los adultos de noviembre del 2013 fueron comparados con los datos de la NIFS de noviembre del 2012 (Cobertura nacional de vacunación contra la influenza a principios de temporada, Estados Unidos, temporada de influenza 2012-13).

Encuesta Nacional de Inmunización

La NIS es una encuesta telefónica de marcado aleatoria que se realiza a nivel nacional y de manera continua en hogares con niños, está a cargo del NORC de la Universidad de Chicago y es patrocinada por los CDC. La encuesta incluye a la NIS-Niños para familias con hijos de 19 a 35 meses y la NIS-Adolescentes para familias con hijos de 13 a 17 años. Para familias con hijos de 6 a 18 meses y de 3 a 12 años, se lleva a cabo un módulo sobre la vacunación contra la influenza. El muestreo de la NIS se realiza mediante la ayuda de una lista de números de teléfonos celulares y fijos elegidos aleatoriamente. La selección de las muestras se lleva a cabo por separado para los números de teléfono fijo y los celulares. Se envían cartas previamente a los domicilios de las líneas fijas correspondientes con los números de teléfono. Los entrevistadores realizaron la encuesta tanto en inglés como en español. Las entrevistas se realizaron en otros idiomas por medio de servicios de interpretación telefónica.

Los cálculos de la cobertura de vacunación contra la influenza que figuran en este informe se basan en los datos de las entrevistas que se realizaron entre el 1 de octubre y el 16 de noviembre del 2013. En total se realizaron 24 507 entrevistas de la NIS de niños de 6 meses a 17 años. De este total, 5 930 fueron llamadas realizadas a teléfonos fijos y 18 577 a teléfonos celulares. Para dar a conocer los lugares de vacunación, las entrevistas de la NIS se realizaron durante tres semanas (del 27 de octubre al 16 de noviembre del 2013); por lo tanto, los cálculos sobre los lugares de vacunación se basan en 4 541 niños vacunados.

Los cálculos de la cobertura de vacunación contra la influenza representan aproximadamente la proporción acumulada de personas que fueron vacunadas al 13 de noviembre del 2013. La cobertura se calculó mediante el uso de una estrategia de estimación mejorada que se asemeja al procedimiento de estimación de Kaplan Meier (3). Los cálculos de la cobertura de vacunación contra la influenza indican la administración de al menos una dosis de la vacuna contra la influenza. El lugar de vacunación se calculó utilizando proporciones ponderadas simples. Todas las estimaciones se ponderaron en función de la probabilidad de selección del número de teléfono, incluyendo ajustes para la falta de respuesta en las etapas de resolución de números telefónicos e investigación de domicilios, la probabilidad de selección de los niños de interés dentro de la familia y para las personas que no ofrecieron respuestas. Los datos también han sido ponderados usando un ajuste de la proporción en los controles de población (edad, sexo, raza/etnia y área geográfica). Todos los cálculos de la NIS informados aquí fueron calculados por el NORC en la Universidad de Chicago, utilizando sus propias ponderaciones.

Encuesta nacional por Internet sobre la influenza

Los cálculos para los adultos se basan en los datos de la NIFS de 2013 realizada por Gesellschaft für Konsumforschung (GfK) Custom Research, LLC para la Universidad de Michigan y patrocinada por los CDC para recopilar rápidamente datos relacionados con la vacunación contra la influenza durante la temporada de influenza 2013-14. La encuesta se realizó utilizando un panel basado en probabilidades de modo que fuera representativo de la población estadounidense. La encuesta fue realizada en inglés y español.

La muestra se clasificó por grupo etario y por raza/etnia. Para este panel en curso, los participantes son elegidos inicialmente mediante una selección aleatoria de números de teléfonos y direcciones residenciales. Luego se invita por teléfono o correo a personas de determinadas familias a participar en el KnowledgePanel® habilitado para la web. GfK proporciona sin costo alguno una computadora portátil y conexión a Internet a quienes aceptan participar, pero no tienen acceso a la red. Las personas que ya tienen computadoras y servicio de Internet participan con sus propios equipos. Los panelistas reciben un nombre de usuario y una contraseña únicos para acceder a las encuestas en Internet y luego se les envían correos electrónicos mensuales para invitarlos a participar en las encuestas. El periodo de recopilación de datos para la NIFS fue del 1 al 14 de noviembre del 2013. Se envió una invitación para contestar una encuesta a una muestra de 9 039 miembros del panel. Un total de 5 325 personas completaron la NIFS. Todos los cálculos de la NIFS que figuran aquí fueron hechos por la Universidad de Michigan mediante ponderaciones desarrolladas por GfK.

Métodos adicionales

Las diferencias entre los grupos y entre las temporadas 2012-13 y 2013-14 se determinaron mediante pruebas T con relevancia a p<0.05 y suponiendo un importante grado de libertad (por lo que se usa el valor de 1.96 para el valor determinante). Las diferencias que se mencionan en este informe fueron estadísticamente significativas; no se mencionan los resultados estadísticamente significativos.

Para realizar un cálculo estimado a nivel nacional de la cobertura de vacunación contra la influenza de todas las personas ≥ de 6 meses, se combinaron y ponderaron los cálculos de la NIS para niños y de la NIFS para adultos en función de la densidad de población (según los registros del censo poblacional).

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Limitaciones

• Los resultados que se informan aquí son cálculos de principios de la temporada y es probable que aumenten a la hora de hacer los cálculos de la cobertura al final de la temporada.
• Es posible que los niños de entre 6 meses y 8 años necesiten dos dosis de la vacuna contra la influenza para optimizar su inmunidad (2); los cálculos que se presentan en este informe reflejan, según lo declarado por los padres, la administración de al menos una dosis pero no incluyen información sobre si le suministraron dos dosis a los niños que las necesitaban.
• La NIS es una encuesta telefónica que excluye a aquellas familias que carecen de servicio telefónico. Puede mantenerse el sesgo de no cobertura y no respuesta después de ponderar los ajustes.
• Los cálculos sobre los adultos de este informe están basados en la NIFS, una encuesta de panel por Internet. Pese a que el panel por Internet estaba basado en probabilidades, es posible que los cálculos no representen a todos los adultos de los Estados Unidos y puede seguir existiendo sesgo incluso después de ponderar los ajustes.
• Todos los datos dependen de autoinformes y no están validados con registros médicos. Los estudios sobre validación han demostrado que es posible que los informes de los padres (sobre sus hijos) y los autoinformes (sobre los adultos) sobreestimen la cobertura de vacunación contra la influenza.

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Autores: Anup Srivastav, BVSc&AH, PhD, Tammy A. Santibanez, PhD, James A. Singleton, PhD, Stacie M. Greby, DVM, MPH, Erin D. Kennedy, DVM, MPH, Shannon K. Stokley, MPH, Carla L. Black, PhD, Peng-Jun Lu, MD, PhD, Carolyn B. Bridges, MD, Walter W. Williams, MD, MPH, Yusheng Zhai, MSPH, Katherine E. Kahn, MPH, CDC; Sarah J. Clark, MPH, Acham Gebremariam, MS, Universidad de Michigan; y Nicholas Davis, MS, NORC de la Universidad de Chicago.

Enlaces relacionados

• FluVaxView - Cobertura de la vacunación contra la influenza
• Prevención y control de la influenza estacional con vacunas: Recomendaciones del ACIP - Estados Unidos, 2013-2014
• Presentación al Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de "Cobertura y distribución de la vacuna contra la influenza, Estados Unidos, temporadas 2010-2011 y 2011-2012" [1.4 MB, 30 páginas]
• Cobertura de vacunación contra la influenza en marzo, Encuesta nacional de inmunización y Encuesta nacional sobre la influenza, marzo de 2012
• Resultados de la Encuesta Nacional sobre la influenza de noviembre del 2011, Estados Unidos, temporada de influenza 2010-11 [592 KB, 8 páginas]
• Resultados de la Encuesta Nacional sobre la influenza de noviembre del 2010, Estados Unidos, temporada de influenza 2010-11 [652 KB, 7 páginas]
• Encuesta Nacional de Inmunización
• Cobertura de la vacunación en los EE. UU., según el informe de la NIS
• Kit de herramientas para los medios sobre la Campaña de los CDC para la concientización de la influenza, (2 013.49 KB, 23 páginas)
• Siga a los CDC en Twitter: @CDCFlu

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Referencias

1. CDC. Estimaciones de muertes asociadas con la influenza estacional, Estados Unidos, 1976-2007. MMWR 2010;59:1057-1062.
2. CDC. Prevención y control de la influenza estacional con vacunas: recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) - Estados Unidos, 2013-2014. MMWR 2013;62(RR07):1-43.
3. Ganesh N, Copeland KR; Davis ND, Singleton JA; Santibanez TA. Modeling H1N1 vaccination rates. Proc JSM Section on Survey Research Methods 2010;5263-5277.

Notas a pie de página

* Los cálculos de finales de la temporada son de la Encuesta nacional de inmunización en el caso de los niños y del Sistema de vigilancia de factores de riesgo en el comportamiento en el caso de los adultos (Cobertura de vacunación contra la influenza, Estados Unidos, temporada de influenza 2012-13). Los cálculos de finales de la temporada 2013-14 no estarán disponibles hasta septiembre de 2014.

^† Todos los porcentajes que figuran en la tabla están ponderados para la población estadounidense.

^‡ CI = ancho medio del intervalo de confianza.

^§ Diferencia estadísticamente significativa entre la temporada 2013-14 y la temporada 2012-13 por t-test (P<0.05).

^|| Otros sitios relacionados con la medicina son hospitales, clínicas o centros de salud, departamentos de salud locales y otros lugares no especificados relacionados con la medicina. Entre las farmacias o tiendas se incluyen las droguerías, supermercados locales y tiendas de comestibles.

^¶ Otros sitios no relacionados con la medicina son centros para adultos mayores, sitios relacionados con el ejército, otras escuelas como universidades o institutos profesionales, hogares y sitios no relacionados con la medicina sin especificar.

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