Consideraciones de los CDC relacionadas con el uso de zanamivir intravenoso en fase de investigación, para la temporada de influenza 2016-2017

Las fórmulas intravenosas (IV) han sido desarrolladas para tres medicamentos inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir, peramivir y zanamivir). En este momento, el oseltamivir intravenoso no está disponible por medio de ensayos clínicos, uso restringido o Autorización de Uso de Emergencia (EUA, por sus siglas en inglés). La FDA aprobó el peramivir (Rapivab®) en su fórmula intravenosa y su uso se resumen en Medicamentos antivirales para la influenza: resumen para médicos.

Zanamivir IV: Antecedentes e indicaciones clínicas

El zanamivir es un medicamento antiviral inhibidor de la neuraminidasa que tiene el mismo mecanismo de acción que el oseltamivir y peramivir. La FDA aprobó el zanamivir en su fórmula de polvo seco para inhalación (Relenza®) que se administra a través de un dispositivo Diskhaler y su uso se resume en Medicamentos antivirales para la influenza: resumen para médicos.

La solución acuosa de zanamivir intravenoso es un producto para uso en investigaciones disponible únicamente con previa inscripción en un ensayo clínico en curso o bajo una solicitud de nuevos medicamentos para emergencias en etapas de investigación (EIND, por sus siglas en inglés) ante el fabricante para usar en adultos y niños hospitalizados con influenza grave.

• Durante la temporada de influenza 2014-2015, el 98.4% de los virus H1N1 2009 analizados para la vigilancia eran susceptibles al oseltamivir y peramivir mientras que el 100% de los virus H1N1 2009 analizados eran susceptibles al zanamivir. Durante la temporada de influenza anterior (2013-2014), el 98.2% de los virus H1N1 2009 analizados para la vigilancia eran susceptibles al oseltamivir mientras que el 100% de los virus H1N1 2009 analizados eran susceptibles al zanamivir.
• En este momento se está realizando una mejor vigilancia de los virus H1N1 2009 resistentes al oseltamivir.¹ Si bien hasta ahora la resistencia al oseltamivir y peramivir entre los virus de la influenza que circulan en los Estados Unidos es baja, la resistencia a estos dos medicamentos puede surgir durante o después del tratamiento con alguno de estos agentes en ciertos pacientes con diseminación prolongada del virus de la influenza (por ej., pacientes gravemente inmunosuprimidos como lo son los receptores de trasplantes de células madre hematopoyéticas) [1-3]. (Nguyen, 2012). Hasta ahora, la mayoría de los virus H1N1 resistentes al oseltamivir y peramivir siguen demostrando ser susceptibles al zanamivir en las pruebas de laboratorio [4-6].
• En los ensayos clínicos de los inhibidores de la neuraminidasa aprobados (oseltamivir en su fórmula oral, zanamivir en polvo seco para inhalación y peramivir intravenoso) se ha observado cierta disminución en el tiempo medio hasta que los síntomas comienzan a mejorar cuando se los usa para el tratamiento de la influenza grave sin complicaciones en personas sanas [7-16]. (Kohno, 2010). Los CDC han publicado las siguientes recomendaciones para otros usos teniendo en cuenta los datos de observación [17-29] y la opinión de expertos.
• No se han determinado la eficacia ni la seguridad del zanamivir IV para el tratamiento de pacientes hospitalizados a causa de influenza grave, pero en este momento están siendo evaluadas en ensayos clínicos.
• Dado a las limitadas alternativas, los CDC recomiendan que uso del zanamivir IV en investigaciones puede ser considerado para pacientes con enfermedad grave a causa de infección por el virus H1N1 2009 resistente al oseltamivir (Resistencia de los medicamentos antivirales entre los virus de la influenza) [30-32].
• Los CDC recomiendan el tratamiento con oseltamivir oral en pacientes hospitalizados y en pacientes que padecen una enfermedad grave o complicada. Existe información limitada que sugiere que el oseltamivir administrado por vía oral o nasogástrica, por lo general, es bien absorbido en pacientes con influenza grave, incluidos aquellos pacientes en unidades de cuidados intensivos, en terapia de reemplazo renal continua o en oxigenación por membrana extracorporal [33-41]. Ha habido muy pocos informes de pacientes con presunta disminución en la absorción del oseltamivir oral debido a motilidad gástrica disminuida o sangrado gastrointestinal [35, 40].
• Se puede considerar el uso de zanamivir intravenoso en fase de investigación o peramivir intravenoso en pacientes que no toleran o no absorben el oseltamivir oral por estasis gástrica posible o confirmada, absorción incorrecta o sangrado gastrointestinal. Si se utiliza el peramivir intravenoso para tratar a pacientes hospitalizados, el tratamiento debería hacerse durante al menos 5 días (no solo una dosis como se recomienda a pacientes ambulatorios con enfermedad sin complicaciones).
• Un ensayo clínico de fase II que evalúa la efectividad del tratamiento con zanamivir IV en pacientes hospitalizados con influenza grave y un ensayo clínico de fase III que compara la efectividad del tratamiento con zanamivir IV con el tratamiento con oseltamivir oral en pacientes adultos hospitalizados con influenza que completaron la inscripción. Los resultados preliminares pueden verse en el Registro de Ensayos Clínicos de GSK en los siguientes enlaces:
  • Ensayo clínico de fase II (NAI113678)
  • Ensayo clínico de fase III (NAI114373)
  • En este momento, no hay pruebas que indiquen que la fórmula intravenosa de un inhibidor de la neuraminidasa es más efectiva que el oseltamivir oral, en especial cuando la absorción y la resistencia al oseltamivir no son motivos de preocupación.
• Por lo general, los ensayos clínicos controlados de oseltamivir oral y zanamivir en polvo seco para inhalación inscriben a pacientes con influenza grave sin complicaciones dentro de los 2 días del inicio de la enfermedad. Todos los medicamentos inhibidores de la neuraminidasa tienen un mejor resultado cuando se los administra de forma temprana. Si bien generalmente se espera que el tratamiento sea más efectivo si se lo inicia dentro de los 2 días del comienzo de la enfermedad [7-22, 24, 27-29, 42-47], algunos estudios indican que incluso pueden verse beneficios si se comienza hasta 4 o 5 días después de la aparición de la enfermedad [22, 23, 25, 26, 28, 48-55]. Sin embargo, la demora en el inicio del tratamiento puede tener como resultado una disminución en la efectividad.
• No se debería administrar a la vez más de un inhibidor de la neuraminidasa, ya sea en sus fórmulas para inhalación o intravenosa [56].
• Por falta de información, no se recomienda el uso de zanamivir para inhalación (Relenza®) en pacientes con influenza grave. La fórmula en polvo seco para inhalación del zanamivir (Relenza en polvo para inhalación) no debe convertirse en una solución extemporánea para administrarse por nebulización o ventilación mecánica [57, 58]. El polvo para inhalación Relenza solo debe administrarse utilizando el dispositivo proporcionado.

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Cómo enviar una solicitud de Zanamivir IV para un IND de emergencia

Puede presentar una solicitud para usar zanamivir IV como EIND contactando al servicio de ayuda en asistencia clínica de GSK por correo electrónico (gskclinicalsupportHD@gsk.com) o llamando al 1-877-626-8019 o al 1-866-341-9160. Disponible los 7 días de la semana, las 24 horas del día, incluso en días feriados. El servicio de ayuda en asistencia clínica de GSK le brindará información e instrucciones sobre la obtención del zanamivir IV (es decir, el proceso de EIND) y la Solicitud para el formulario de información del paciente que se debe completar para que la FDA evalúe si el médico desea solicitar un EIND.

No es necesario completar el papeleo del EIND antes de ponerse en contacto con la FDA puesto que el médico solicitante primero debe comunicarse con GSK y luego con la FDA lo antes posible. Para comunicarse con la FDA:

• Durante el horario de atención normal (de 8:00 a.m. a 4:30 p.m., hora del este), llame a DAVP al 301-796-1500 o envíe un correo electrónico a DAVPEINDREQUEST@fda.hhs.gov.
• Después del horario de atención normal (los días de semana después de las 4:30 p.m. o antes de las 8:00 a.m., hora del este; fines de semana y feriados), comuníquese con el coordinador de emergencias de la FDA al 1-866-300-4374 o 301-796-8240 o con el coordinador de emergencias del CDER al 301-796-9900.

¹ Un subgrupo de virus de la influenza recogidos para vigilancia nacional y otras muestras de los laboratorios de salud pública y académicos se analizan para ver cuál es su resistencia a los inhibidores de la neuraminidasa y, luego los resultados se informarán a los CDC. Esta información está publicada en la sección sobre resistencia antiviral del informe FluView.   Las pruebas a las q se someten los virus resistentes a los antivirales en los CDC pueden solicitarse a través de los laboratorios estatales.

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Referencias

Las referencias en el texto que aparecen en esta página pueden encontrarse en las Referencias de las directrices sobre antivirales.

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