Pruebas de diagnóstico rápido de la influenza

Antecedentes

Las pruebas de diagnóstico rápido de la influenza (RIDTs) son inmunoensayos que pueden identificar la presencia de antígenos nucleoproteicos virales de la influenza A y B en muestras respiratorias y que exponen el resultado de forma cualitativa (positivo contra negativo) (1). En los Estados Unidos hay varias RIDT disponibles en el mercado. (Vea "Tabla 1: Métodos para detectar virus de influenza" y "Tabla 2: Características de las pruebas de diagnóstico rápido de la influenza"). Los estándares de referencia para la confirmación de una infección por el virus de la influenza con análisis de laboratorio en muestras respiratorias son la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) o el cultivo viral. Las RIDT pueden dar resultados en un periodo clínicamente relevante, es decir, en menos de 15 minutos. No obstante, la sensibilidad de las RIDT es limitada para detectar los virus de la influenza en especímenes respiratorios, en relación con la RT-PCR o cultivo viral, y los resultados negativos de una prueba RIDT se deben interpretar con cautela dado el potencial de obtener resultados falsos negativos, especialmente durante la actividad pico de la influenza en una comunidad. En algunas RIDT se utilizan dispositivos de lectura y análisis para estandarizar la interpretación de los resultados.

¹ Las RIDT no incluyen las pruebas moleculares rápidas que tienen mayor sensibilidad para detectar los virus de la influenza en especímenes respiratorios en relación con las RIDT. Ver Directrices para médicos sobre el uso de RT-PCR y otras pruebas moleculares para el diagnóstico de infección por el virus de la influenza para más información.

Ventajas y desventajas de las RIDT

Ventajas

• Producen resultados rápidos en menos de aproximadamente 15 minutos, fácil de realizar
• Algunas RIDT son aptas para el uso en consultorios o en casa. Las RIDT que tienen la autorización de CLIA se pueden utilizar en entornos que pueden incluir centros de atención.

Desventajas

• Sensibilidad de calidad inferior ante las pruebas, los resultados de falsos negativos son frecuentes, especialmente cuando la actividad de la influenza es alta
• La sensibilidad de las RIDT para detectar antígenos virales de la influenza B es más baja que para detectar antígenos virales de la influenza A.
• Si bien la especificidad es alta, también puede haber falsos positivos, especialmente en los momentos en los que la actividad de la influenza es baja
• Algunas RIDT permiten distinguir entre los virus A o B de la influenza, mientras que otras no. Las RIDT que ofrecen resultados sobre el tipo de virus de la influenza (p. ej., virus de la influenza A o B) no ofrecen información sobre el subtipo de virus de la influenza A [p. ej., A(H1N1)pdm09 versus A(H3N2)] ni información específica sobre la cepa del virus (p. ej., grado de similitud con las cepas de la vacuna). Las RIDT no permiten distinguir entre una infección por el virus de la influenza A estacional y una infección por el virus de la influenza A más nuevo (debido a una infección con un virus de la gripe aviar o una variante de los virus de la influenza A).

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Uso de RIDT en la toma de decisiones clínicas

Las RIDT se pueden usar para ayudar a tomar decisiones sobre el diagnóstico y el tratamiento para pacientes en entornos clínicos, como si se deben recetar o no medicamentos antivirales. No obstante, debido a las limitaciones en las sensibilidades, los resultados negativos de las RIDT no excluyen la infección por virus de influenza en pacientes con signos y síntomas que sugieren influenza. En consecuencia, no se debe demorar el tratamiento antiviral en pacientes con síntomas presuntos de influenza, aun si las RIDT resultan negativas, y es posible que se indiquen otras pruebas de detección de influenza con ensayos moleculares en muestras respiratorias. Más información acerca de los medicamentos antivirales y recomendaciones sobre su uso.

No es necesario hacer pruebas a todos los pacientes con signos y síntomas de influenza para tomar decisiones sobre tratamientos antivirales (ver Figuras 1-4). Una vez documentada la actividad de la influenza en la comunidad o en la zona geográfica, se puede realizar un diagnóstico clínico de la influenza para pacientes ambulatorios con signos y síntomas coherentes con sospechas de influenza, especialmente durante periodos de picos máximos de influenza en la comunidad.

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Uso de RIDT con fines de salud pública para detectar brotes de influenza

Las RIDT pueden resultar útiles para detectar una infección por el virus de la influenza como la causa de brotes respiratorios en cualquier entorno, pero especialmente en instituciones (como hogares de ancianos, centros de atención de enfermedades crónicas y hospitales), cruceros, campamentos de verano, escuelas, etc. Los resultados positivos de las RIDT de una o más personas enfermas con síntomas presuntos de influenza permiten decidir la implementación rápida de medidas de prevención y control de infecciones para casos de brotes de influenza. Sin embargo, los resultados negativos no excluyen la infección por virus de influenza como causa de un brote de problemas respiratorios debido a la sensibilidad limitada de estas pruebas. Analizar especímenes respiratorios de varias personas con influenza con presunta influenza aumenta la probabilidad de detectar infección por el virus de la influenza si el virus de la influenza es la causa del brote, y el uso de pruebas moleculares como la RT-PCR es la opción recomendada si la causa del brote no está determinada y se presume que es la influenza. Se debe notificar a las autoridades de salud pública rápidamente en el caso de que se sospeche un brote institucional y se deben recolectar muestras respiratorias de las personas enfermas (así sus RIDT hayan dado positivas o negativas). Dichas muestras se deben enviar al laboratorio de salud pública para realizar análisis de detección de la influenza más precisos con ensayos moleculares y cultivos virales.

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Factores que influyen en los resultados de las RIDT

Muchos factores pueden influir en la precisión de las RIDT:

• Signos y síntomas clínicos que concuerdan con la influenza
  • Tener signos y síntomas clínicos que concuerdan con la influenza aumenta la probabilidad de infección por virus de influenza antes de realizar las pruebas, lo cual aumenta la fiabilidad de un resultado positivo de la RIDT.
• Prevalencia de la actividad de la influenza en la población analizada
  • La actividad de la influenza varía cada temporada, lo cual afecta directamente a los valores predictivos de las RIDT (ver los siguientes algoritmos [Figuras 3 y 4], y Estrategias para la prevención de la influenza estacional en los cuidados de la salud.)
• Tiempo desde la aparición de la enfermedad hasta la recolección de muestras respiratorias para analizar
  • Las muestras para análisis recolectadas dentro de los 3 a 4 días de la aparición de la enfermedad (cuando la presencia del virus de la influenza es más alta) tienen mayor probabilidad de mostrar resultados positivos con una RIDT si el paciente tiene influenza.
• Tipo de muestra respiratoria analizada
  • Las RIDT tienen diferentes especificaciones en cuanto a las muestras aceptables (por ejemplo: hisopados/aspirados nasofaríngeos, nasales o faríngeos). Se deben leer el resumen de las características del producto de las prueba RIDT utilizadas para asegurar que se recoge una muestra apropiada y que se sigue el procedimiento para su análisis. Algunas pruebas pueden requerir que se recolecten las muestras usando un hisopo especial (algunas RIDT se deben usar con un hisopo proporcionado en el kit de pruebas; el material de algunos hisopos puede interferir en los resultados de las RIDT).
  • Las RIDT además deben garantizar que se usa el medio de transporte viral u otro medio apropiado, de acuerdo a las especificaciones de la prueba, si la prueba se realiza en un lugar diferente a donde se recolectó la muestra del paciente.
  • La recolección de muestras respiratorias de buena calidad (por ej. hisopado/aspirado/lavado nasofaríngeo o nasal o muestras combinadas de hisopado nasal/faríngeo) también mejora la precisión de los resultados de las RIDT.
  • Algunas RIDT exigen que se use en la prueba toda la muestra recogida. Debe considerarse la recolección de una segunda muestra para una prueba confirmatoria usando cultivo viral o RT-PCR.
• Precisión de la prueba comparada con una prueba de referencia ("estándar de oro" = RT-PCR o cultivo viral)
  • Sensibilidad de las RIDT
    • Proporción de resultados positivos de la RIDT entre todos los resultados positivos de la "prueba de estándar de oro" (RT-PCR o cultivo viral)
    • Característica fija de una prueba; normalmente de baja a moderada (50-70%)para las RIDT
      • Una RIDT con sensibilidad baja producirá resultados negativos en algunos pacientes con influenza (falsos negativos)
  • Especificidad de la RIDT
    • Proporción de resultados negativos de la RIDT entre todos los resultados negativos de la "prueba de estándar de oro" (RT-PCR o cultivo viral)
    • Característica fija de una prueba; normalmente muy alta para las RIDT (90-95%)
      • Una RIDT con baja especificidad produce resultados positivos en algunos pacientes que no tienen influenza (falsos positivos)

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Interpretación de los resultados de las pruebas de diagnóstico rápido de la influenza

Es muy importante interpretar correctamente los resultados de las RIDT para el manejo clínico de pacientes y para evaluar posibles brotes de influenza. Hay una serie de factores que pueden influir en el resultado de las RIDT. La precisón de las RIDT depende en gran medida de las condiciones en las que se utilizan. El comprender algunos factores básicos puede minimizar las confusiones causadas por resultados falso-positivos o falso-negativos.

Resultado positivo

• Un resultado positivo significa que la RIDT detectó antígeno viral de la influenza, pero no necesariamente significa que haya virus viable presente o que el paciente contagie.
• El valor predictivo positivo de una RIDT (la proporción de pacientes con resultados positivos que tienen influenza) es más alto cuando la actividad de la influenza es alta en la población analizada (por ejemplo, la comunidad).
• Es más probable que un resultado positivo sea un positivo real si el espécimen respiratorio fue tomado cerca de la aparición de la enfermedad (dentro de los 4 días) durante periodos de actividad alta de la influenza (p. ej.; invierno) en la población que se analiza (p. ej.: la comunidad).
• Un resultado positivo en una persona que recibió recientemente la administración intranasal de la vacuna viva atenuada en atomizador nasal (LAIV) puede indicar la detección del virus de la vacuna. La LAIV contiene cepas del virus de la influenza que replican el virus en tejidos respiratorios de menor temperatura (por ejemplo, fosas nasales) que la temperatura corporal interna. Debido a que las fosas nasales se infectan con las cepas vivas del virus de la influenza de la vacuna durante la administración de LAIV, las muestras de las fosas nasales extraídas unos días después de la vacunación con LAIV pueden causar resultados positivos de influenza. Puede ser posible detectar cepas de la vacuna LAIV hasta 7 días después de la vacunación y, en casos menos frecuentes, por periodos mayores.
• El valor predictivo positivo de una RIDT (la proporción de pacientes con resultados positivos que tienen influenza) es más baja cuando la actividad de la influenza es baja en la población que se analiza (p. ej.: comunidad).
• False-positive  results are more likely to occur when influenza  prevalence in the population tested (e.g. community) is low, which is generally at the beginning and end of the influenza season and during the summer.

Resultado negativo

• Un resultado negativo significa que la RIDT no detectó ningún antígeno viral de la influenza.
• El valor predictivo negativo de una RIDT (la proporción de pacientes con resultados negativos que no tienen influenza) es más alto cuando la actividad de la influenza es baja en la población que se está analizando (p. ej.: comunidad).
• Es más probable que un resultado negativo sea un negativo verdadero si el espécimen fue tomado cerca de la aparición de la enfermedad (dentro de los 4 días) durante periodos de actividad baja de la influenza (p. ej.: verano) en la población que se está analizando (p. ej.: la comunidad).
• El valor predictivo negativo de una RIDT (la proporción de pacientes con resultados negativos que no tienen influenza) es más baja cuando la actividad de la influenza es alta en la población que se está analizando (p. ej.: comunidad).
  • • False-negative  results are more likely to occur when influenza  prevalence is high in the community.
• La sensibilidad de las RIDT es por lo general del 50-70%, pero se han informado valores de 10-10% en relación con los cultivos virales o las RT-PCR. Las especificidades de las RIDT son aproximadamente del 90-95% (índice del 85-85%). Por ello, los resultados falsos negativos ocurren más a menudo que los resultados falsos positivos.
• Los resultados negativos de las RIDT no excluyen una infección por virus de influenza y se debe seguir considerando la posibilidad de influenza en un paciente si la sospecha clínica es alta basándose en antecedentes, signos, síntomas y examen clínico.

Minimizar resultados falsos

• Recolecte las muestras lo antes posible durante la enfermedad (lo ideal es menos de 4 días desde la aparición de la enfermedad).
• Siga las instrucciones del fabricante, incluso para muestras aceptables y su manipulación.
• Haga un seguimiento de los resultados negativos con pruebas confirmatorias (RT-PCR o cultivo viral) si se desea obtener un diagnóstico de influenza confirmado por un laboratorio.

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Los médicos deben ponerse en contacto con el departamento de salud de su localidad o estado para obtener información sobre la actividad actual de la influenza. Para obtener más información acerca de la actividad de la influenza en los Estados Unidos durante la temporada de influenza, visite el Informe semanal de vigilancia de la influenza en los EE. UU. (FluView).

Cuándo considerar realizar más pruebas de influenza

Considere enviar muestras respiratorias para pruebas de influenza por cultivo viral o RT-PCR para confirmar los resultados de una RIDT cuando:

• Las pruebas de un paciente son negativas cuando la actividad de la influenza en la comunidad es alta y se desea tener una confirmación de un laboratorio.
• Las pruebas de un paciente son positivas cuando la prevalencia de influenza en la comunidad es baja y se tiene en cuenta un resultado falso positivo.
• El paciente estuvo muy expuesto hace poco tiempo a cerdos o aves de corral, o a otros animales y es posible una infección con un virus nuevo de la influenza A (por ejemplo, hay virus de la influenza A que circulan mucho entre cerdos y aves, incluidas las aves de corral, y también pueden infectar a otros animales como caballos y perros). Ver Influenza aviar: información para profesionales de la salud y empleados de laboratorio para obtener más información.

Pacientes hospitalizados

Se recomienda hacer las pruebas de influenza en caso de pacientes hospitalizados con presunto diagnóstico de influenza. Se recomiendan los ensayos moleculares como la RT-PCR como pruebas de detección en pacientes hospitalizados. No obstante, se debe iniciar el tratamiento antiviral empírico lo antes posible en pacientes hospitalizados con síntomas presuntos de influenza, sin esperar ningún resultado de pruebas de detección de la influenza (ver Medicamentos antivirales, información para profesionales de los cuidados de salud). No se debe detener el tratamiento antiviral basándose en resultados negativos de la RIDT dada la limitada sensibilidad de las RIDT. Se deben implementar medidas de prevención y control de infecciones inmediatamente a partir de la internación de cualquier paciente con síntomas presuntos de influenza, aun si los resultados de la RIDT son negativos (ver Estrategias para la prevención de la influenza estacional en los cuidados de la salud). No se debe realizar serología de detección de influenza para el manejo clínico. Clinicians should understand that negative results of influenza testing do not exclude influenza virus infection, especially if the time from illness onset to collection of respiratory specimens is more than 3  days, or if upper respiratory tract specimens were tested and the patient has lower respiratory tract disease. Si se presume influenza, se deben tomar especímenes clínicos para analizar en diferentes sitios respiratorios (p. ej.: vías respiratorias superiores e inferiores) y se pueden tomar en más de un día para aumentar la probabilidad de detección del virus de la influenza. En el caso de los pacientes intubados, si se presume influenza pero no está confirmada, se deben analizar especímenes de aspirado endotraqueal.

La detección de una infección por el virus de la influenza y la pronta implementación de medidas de control y prevención de infecciones son críticas para la prevención de brotes de influenza en hospitales. Cuando hay actividad de la influenza en la comunidad los médicos deberían considerar hacer pruebas de influenza, incluido cultivo viral, en pacientes que desarrollan signos y síntomas de influenza mientras están en un centro de servicios de salud. Esto debería hacerse como parte de una estrategia de vigilancia más amplia para la influenza como se discute en Estrategias para la prevención de la influenza estacional en los cuidados de la salud.

Posibles brotes de influenza en instituciones

Cuando se piensa que hay presencia de brotes de influenza en instituciones se deben recolectar muestras respiratorias de pacientes sospechosos de tener influenza lo antes posible desde que hay sospecha de un brote (ver figura 2). Se prefiere el uso de ensayos moleculares para la detección de la influenza. Si se utilizan RIDT en estos entornos, las muestras clínicas se deben enviar para análisis de cultivo viral y RT-PCR de detección de la influenza, que aportan información detallada acerca de los subtipos y cepas de los virus A específicos de la influenza, así como información acerca de la susceptibilidad a los antivirales, y para verificar los resultados de la prueba RIDT. Se debe continuar la vigilancia activa diaria ante la sospecha de enfermedad por influenza y la recolección de muestras de pacientes con síntomas presuntos de influenza durante al menos 2 semanas después de la implementación de las medidas de control, a fin de evaluar su efectividad y para controlar la posible aparición de resistencia antiviral. Ver Estrategias para la prevención de la influenza estacional en los cuidados de la salud.

Vigilancia de la influenza

La vigilancia en laboratorio para la detección de los virus de la influenza a través de cultivos virales es de importancia crítica para la selección de los virus que se utilizarán en la vacuna contra la influenza de la temporada que sigue. Se necesitan muestras aisladas de virus para poder caracterizar los subtipos de virus de la influenza A que circulan y las cepas de los virus de la influenza A y B para determinar si coinciden en términos antigénicos con las cepas de las vacunas. También es necesario tener muestras para obtener información acerca de la emergencia y prevalencia de cepas resistentes a antivirales, y para la identificación de infecciones en seres humanos con los virus más nuevos de la influenza A (p. ej.: un virus de la influenza A de origen animal que esporádicamente puede causar la enfermedad en personas) con potencial pandémico. Es necesario obtener esta información de especímenes enviados para cultivo viral y RT-PCR durante todo el año para identificar las cepas de los virus más nuevos de la influenza A o las cepas de la influenza estacional antigénicamente modificadas, incluidos los momentos de baja actividad de la influenza como el principio y el final de la actividad estacional de la influenza. Para obtener más información acerca de la actividad de la influenza en los Estados Unidos durante la temporada de influenza, visite el Informe semanal de vigilancia de la influenza en los EE. UU. (FluView).

 

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