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Resumen para médicos sobre medicamentos antivirales para la influenza

La información en esta página debe considerarse como actual para las prácticas clínicas de la temporada de influenza 2016-2017 en relación con el uso de medicamentos antivirales para la influenza.

Esta página contiene extractos de Agentes antivirales para el tratamiento y la quimioprofilaxis de la influenza - Recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP, por sus siglas en inglés). Versión en PDF [1 MB, 28 páginas]

Los antivirales que combaten los virus de la influenza son un complemento importante de la vacuna contra la influenza en el control de la enfermedad.

  • Los antivirales para la influenza recetados se pueden usar para tratar la influenza o para prevenirla.
  • En los Estados Unidos, hay disponibles cinco agentes antivirales recetados para la influenza.
    • Durante la temporada de influenza 2016-2017 en Estados Unidos se recomienda el uso de tres medicamentos antivirales para la influenza aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA, por sus siglas en inglés): oseltamivir oral (disponible en versión genérica o con el nombre comercial Tamiflu®), zanamivir para inhalar (cuyo nombre comercial es Relenza®) y peramivir intravenoso (cuyo nombre comercial es Rapivab®). Estos medicamentos son antivirales químicamente relacionados, conocidos como inhibidores de neuraminidasa que actúan contra los virus de la influenza A y B. La versión genérica de oseltamivir fue aprobado por la FDA en agosto y salió a la venta en diciembre de 2016.
    • La amantadina y la rimantadina medicamentos antivirales, de un tipo conocido como adamantanos. Estos medicamentos son efectivos contra de los virus de la influenza A, pero no contra los virus de la influenza B. Al igual que en las últimas temporadas, se siguen registrando altos niveles de resistencia (>;99%) a adamantanos entre los virus de la influenza A (H3N2) e influenza A (H1N1) pdm09 ("2009 H1N1"). Por lo tanto, la amantadina y la rimantadina no son recomendados para el tratamiento antiviral o la quimioprofilaxis de los virus de la influenza actualmente en circulación.
  • La resistencia antiviral al oseltamivir, al zanamivir y al peramivir entre los virus de la influenza en circulación es actualmente baja, pero esto podría cambiar. Además, la resistencia antiviral puede surgir durante o después del tratamiento en algunos pacientes (por ej.: los inmunosuprimidos).

Tabla 1. Antivirales recomendados para el tratamiento y la quimioprofilaxis de la influenza, temporada de influenza
Agente antiviral Actividad contra Use Recomendado para Uso no recomendado en Eventos adversos
Oseltamivir
oral		 Influenza A y B Tratamiento Cualquier edad1 N/D Reacciones adversas: náuseas, vómitos. Informes posteriores a su comercialización sobre reacciones graves en la piel y eventos neuropsiquiátricos transitorios y esporádicos (autoflagelación o delirio; informados principalmente entre adolescentes y adultos japoneses).
Quimioprofilaxis Mayores de 3 meses1 N/D
Zanamivir
para inhalar		 Influenza A y B Tratamiento 7+ años Personas con enfermedad respiratoria subyacente (por ej., asma, EPOC)2 Reacciones alérgicas: edema facial u orofaríngeo.
Reacciones adversas: diarrea, náuseas, sinusitis, signos y síntomas nasales, bronquitis, tos, dolor de cabeza, mareos e infecciones de oído, nariz y garganta.
Quimioprofilaxis 5+ años Personas con enfermedad respiratoria subyacente (por ej., asma, EPOC)2
Peramivir
intravenoso		 Influenza A y B3 Tratamiento 2+ años N/D Reacciones adversas: diarrea. Informes posteriores a su comercialización sobre reacciones graves en la piel y eventos neuropsiquiátricos transitorios y esporádicos (autoflagelación o delirio; informados principalmente entre adolescentes y adultos japoneses).
Quimioprofilaxis N/D N/D

Abreviaturas: N/A = no aplicable, EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

1 El oseltamivir oral está aprobado por la FDA para el tratamiento de la influenza grave pero sin complicaciones en personas de más de 14 días, y para la quimioprofilaxis en personas mayores de 1 año. Si bien el uso de oseltamivir oral para el tratamiento de la influenza en niños con menos de 14 días de vida y para la quimioprofilaxis en bebés de 3 meses a 1 año no forma parte de las indicaciones aprobadas por la FDA, es recomendado por los CDC y la Academia Estadounidense de Pediatría. Si el niño tiene menos de 3 meses, no se recomienda el uso de oseltamivir para la quimioprofilaxis a menos que se considere que la situación es crítica debido a los datos limitados que existen para este grupo etario.

2 No se recomienda el uso de Relenza en pacientes que tienen antecedentes de alergia a las proteínas de la leche.

3 La efectividad del peramivir se basa en ensayos clínicos en los que el tipo de virus era de la influenza A; se inscribió un número limitado de personas infectadas con el virus de la influenza B.

Resumen de recomendaciones sobre el tratamiento antiviral de la influenza

  • Las pruebas clínicas y los datos de observación muestran que el tratamiento antiviral temprano puede acortar la duración de la fiebre y los síntomas de la enfermedad, y reducir el riesgo de sufrir complicaciones por la influenza (p. ej.: otitis media en niños pequeños, neumonía e insuficiencia respiratoria).
  • El tratamiento temprano de los pacientes hospitalizados puede disminuir el riesgo de muerte.
  • Se ha demostrado que el tratamiento antiviral temprano en niños hospitalizados acorta la duración de las hospitalizaciones.
  • El mayor beneficio clínico se obtiene cuando el tratamiento con antivirales se inicia en las 48 primeras horas de la aparición de la influenza.
  • Se recomienda que el tratamiento antiviral se realice cuanto antes en pacientes con contagio confirmado o posible de influenza que:
    • se encuentren hospitalizados
    • padezcan una enfermedad progresiva grave o con complicaciones; o
    • tengan un mayor riesgo de presentar complicaciones por la influenza

Las personas que tienen un alto riesgo de presentar complicaciones por la influenza a las que se le recomienda un tratamiento antiviral incluyen:

  • niños menores de 2 años;1
  • adultos mayores de 65 años
  • personas con enfermedades crónicas pulmonares (incluyendo asma), cardiovasculares (excepto hipertensión), renales, hepáticas, hematológicas (incluyendo anemia falciforme) y metabólicas (incluyendo la diabetes mellitus), o neurológicas o del neurodesarrollo (incluyendo trastornos del cerebro, la médula espinal, el nervio periférico y los músculos [por ejemplo, parálisis cerebral, epilepsia/trastornos convulsivos, accidentes cerebrovasculares, discapacidad intelectual/retraso mental, retraso en el desarrollo de moderado a grave, distrofia muscular o lesión de la médula espinal])
  • personas con inmunosupresión, incluyendo inmunosupresión causada por medicamentos o por la infección del VIH
  • mujeres embarazadas o en posparto (dentro de las 2 semanas después del parto)
  • personas menores de 19 años que están recibiendo una terapia de aspirina a largo plazo
  • indígenas estadounidenses/nativos de Alaska
  • personas con obesidad mórbida (por ej., índice de masa corporal igual o mayor que 40)
  • personas que viven en asilos de ancianos y otros centros de atención crónica.

(Adaptado de Fiore, 2011, Agentes antivirales para el tratamiento y la quimioprofilaxis de la influenza - Recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP, por sus siglas en inglés). Versión en PDF [1 MB, 29 páginas])

1 Si bien se considera que todos los niños menores de 5 años corren un riesgo más alto de desarrollar complicaciones a causa de la influenza, el riesgo más alto lo corren los niños menores de 2 años, además los índices más altos de hospitalizaciones y muertes ocurren entre bebés menores de 6 meses. Puesto que muchos niños con enfermedad respiratoria febril leve pueden padecer otras infecciones virales (por ej., virus respiratorio sincitial, rinovirus, virus respiratorio parainfluenza, metapneumovirus), es importante conocer sobre otros virus respiratorios y cepas del virus de la influenza que circulan en la comunidad para orientar las decisiones de tratamiento.

  • El criterio clínico (realizado con base en la gravedad y la progresión de la enfermedad del paciente, la edad, las afecciones médicas subyacentes, la posibilidad de padecer influenza y el tiempo desde el inicio de los síntomas) es importante al momento de tomar decisiones sobre el tratamiento antiviral para los pacientes ambulatorios que tienen un nivel de riesgo elevado.
  • Si es indicado, el tratamiento antiviral debe iniciarse cuanto antes después de la aparición de la enfermedad, lo ideal sería dentro de las 48 horas del comienzo de los síntomas. Sin embargo, el tratamiento antiviral podría tener algunos beneficios en pacientes con enfermedad grave, compleja o progresiva, y en pacientes hospitalizados si se inicia después de las 48 horas del comienzo de la enfermedad.
    • Los estudios de observación realizados en pacientes hospitalizados con influenza han demostrado que el beneficio clínico es mayor cuando el tratamiento con oseltamivir comienza dentro de las 48 horas del inicio de la enfermedad (Hsu, 2012; Louie, 2013; Muthuri, 2013; Muthuri, 2014). Sin embargo, algunos estudios indican que el tratamiento antiviral aún puede ser beneficioso en pacientes hospitalizados si se inicia entre los 4 y 5 días posteriores al comienzo de la enfermedad (Louie, 2012; Yu, 2011). Se demostró que el tratamiento con antivirales en embarazadas (en cualquier trimestre) infectadas con el virus de la influenza A (H1N1 2009) es el más beneficioso para la prevención de insuficiencia respiratoria y muerte si se lo comienza 3 días antes de la aparición de la enfermedad, pero sigue siendo beneficioso si se comienza entre 3 y 4 días luego de la aparición en comparación con 5 o más días (Siston, 2010).
  • No se debe esperar la confirmación de influenza por parte del laboratorio para tomar decisiones acerca del inicio del tratamiento con antivirales (ver la sección en Pruebas de diagnóstico de influenza).
  • Aunque la vacuna contra la influenza es la principal y la mejor manera de prevenir la enfermedad, el historial de la vacunación contra la influenza no descarta la posibilidad de infección por el virus de la influenza en un paciente enfermo con signos y síntomas clínicos compatibles con la influenza.
  • El tratamiento antiviral también puede ser una opción en el caso de pacientes ambulatorios sintomáticos, previamente saludables que no corren alto riesgo con influenza posible o confirmada según criterios clínicos, si el tratamiento puede iniciarse dentro de las 48 horas a partir del inicio de la enfermedad.
    • Un ensayo clínico aleatorio en niños con influenza sin complicaciones demostró una leve disminución en la duración de los síntomas y en la propagación viral en pacientes que iniciaron el tratamiento después de las 48 horas; el análisis retrospectivo indicó que el tratamiento iniciado 72 horas después del comienzo de la enfermedad redujo los síntomas en un día en comparación con el tratamiento con placebo (Fry, 2014).
  • En el caso de los pacientes ambulatorios con influenza grave pero sin complicaciones se puede usar en el tratamiento el oseltamivir oral, el zanamivir para inhalar o el peramivir por vía intravenosa.
    • El tratamiento recomendado para casos de influenza que no presentan complicaciones consiste en dos dosis por día de oseltamivir oral o zanamivir para inhalar durante 5 días o una dosis de peramivir por vía intravenosa durante 1 día.
  • Se prefiere el oseltamivir oral para el tratamiento de las mujeres embarazadas (Rasmussen, 2009; 2011). Se recomienda que las mujeres embarazadas reciban la misma dosis de antivirales que las mujeres no embarazadas. Ver Recomendaciones para los proveedores de atención médica en el área de obstetricia sobre el uso de medicamentos antivirales en el tratamiento y prevención de la influenza para obtener más información.
  • En un ensayo clínico aleatorio controlado, una sola dosis de peramivir por vía intravenosa acortó la duración de los síntomas de la influenza en casi 1 día cuando se lo utilizó en el tratamiento de pacientes adultos ambulatorios con influenza sin complicaciones. (Kohno, 2010); se obtuvo un beneficio similar cuando en los ensayos clínicos se administró una sola dosis de peramivir, mediante inyección intramuscular, para el tratamiento de la influenza sin complicaciones en adultos (Whitley, 2014).

Consideraciones para el tratamiento de pacientes hospitalizados con infección presunta o confirmada por influenza

El tratamiento de pacientes con influenza grave (por ej., los que requieren hospitalización) presenta varios retos. No se ha establecido el efecto de estrategias antivirales específicas en casos de influenza grave o potencialmente mortal a partir de los ensayos clínicos realizados para apoyar la concesión de licencias del oseltamivir oral, el zanamivir para inhalar o el peramivir por vía intravenosa ya que dichos estudios se realizaron principalmente entre pacientes ambulatorios anteriormente sanos con enfermedad sin complicaciones. Sin embargo, varios estudios de observación han demostrado que el tratamiento con oseltamivir oral iniciado entre 4 y 5 días posteriores al comienzo de la enfermedad en pacientes hospitalizados con influenza presunta o confirmada está asociado a un riesgo menor de resultados graves (EH Lee, 2010; N Lee, 2008; N Lee, 2010; Louie, 2012; McGreer, 2007; Siston, 2010). Por este motivo, las siguientes recomendaciones no necesariamente representan usos de productos antivirales aprobados por la FDA, pero están basadas en la opinión de expertos y en estudios de observación y están sujetas a cambios a medida que cambie con el tiempo el estado de desarrollo de los productos de investigación y las características epidemiológicas y virológicas de la influenza.
  • Se recomienda comenzar el tratamiento antiviral lo antes posible para pacientes hospitalizados. Pero el tratamiento antiviral puede ser eficaz para reducir la morbilidad y mortalidad en pacientes hospitalizados aunque el tratamiento no se inicie hasta más de 48 horas después de la aparición de la enfermedad.
  • Se recomienda el tratamiento con oseltamivir oral en pacientes hospitalizados y en pacientes que padecen una enfermedad grave o complicada. No se recomienda el zanamivir para inhalación debido a la falta de información sobre su uso en pacientes con enfermedad grave a causa de la influenza. Además, los datos sobre la efectividad del peramivir por vía intravenosa en pacientes hospitalizados no son suficientes.
  • La duración y la dosis óptimas son inciertas en los casos de influenza graves o complicados. Puede que haya que alterar los regímenes de tratamiento para adaptarlos a las circunstancias clínicas. Por ejemplo, el médico debería determinar si es necesario continuar el esquema de tratamiento diario durante más de 5 días en aquellos pacientes en los que se ha prolongado la enfermedad. Los pacientes en estado crítico con insuficiencia respiratoria pueden experimentar una replicación prolongada del virus de la influenza en las vías respiratorias inferiores.
    • Los criterios clínicos y los exámenes virales de muestras de las vías respiratorias inferiores realizados mediante la técnica de reacción en cadena reversa de la polimerasa transcriptasa en tiempo real (RT-PCR) deben guiar las decisiones de considerar los regímenes de tratamiento superiores a 5 días en pacientes con enfermedad grave y prolongada. En pacientes con enfermedades graves de las vías respiratorias inferiores, se prefieren las muestras de las vías respiratorias inferiores, como el lavado bronquioalveolar o el aspirado endotraqueal; en caso de que no se puedan extraer estos tipos de muestras, se puede hacer un hisopado orofaríngeo (garganta). Las pruebas a las que se someten las muestras de las vías respiratorias inferiores pueden determinar el diagnóstico cuando el resultado de las pruebas de las muestras de las vías respiratorias superiores es negativo. Las muestras de las vías respiratorias recolectadas en diferentes días deben someterse a prueba si se cree que hay infección por el virus de la influenza pero no se ha dado un diagnóstico definitivo.
    • Puede que los regímenes de tratamiento más prolongados sean necesarios en personas inmunosuprimidas que quizás presentan replicación prolongada del virus de la influenza. Estos pacientes corren riesgo de generar virus resistentes a los antivirales.
    • Algunos expertos han recomendado una dosis más alta de oseltamivir oral o administrado por vía enteral (por ej., 150 mg dos veces al día en adultos con función renal normal) para el tratamiento de la influenza en pacientes inmunocomprometidos y en pacientes hospitalizados en estado grave. No obstante, se ha informado que el oseltamivir oral o administrado por vía enteral es absorbido adecuadamente en adultos gravemente enfermos, y que la dosis estándar produce niveles terapéuticos en sangre (Ariano, 2010), y los datos limitados indican que dosis más altas quizás no produzcan más beneficios clínicos (Abdel-Ghafar, 2008; Ariano, 2010; Kumar, 2010; Lee, 2013; Red de Investigación Clínica de Enfermedades Infecciosas del Sureste de Asia, 2013). Estudios indican que la exposición al carboxilato de oseltamivir (el metabolito activo del oseltamivir) es similar entre personas obesas y no obesas para quienes se recomiendan dosis de 75 mg y 150 mg, dos veces al día (Ariano, 2010; Jittamala, 2014; Pai, 2011; Thorne-Humphrey, 2011).
  • Existe información limitada que sugiere que el oseltamivir administrado por vía oral o por sonda orogástrica/nasogástrica es bien absorbido en pacientes con influenza grave, incluidos aquellos pacientes en unidades de cuidados intensivos, en terapia de reemplazo renal continua o en oxigenación por membrana extracorporal (Ariano, 2010; Eyler, 2012a; Eyler, 2012b; Giraud, 2011; Kromdijk, 2013; Lemaitre, 2012; Mulla, 2013; Taylor, 2008).
  • Sin embargo, se debe considerar el uso de zanamivir intravenoso (IV) en fase de investigación o peramivir por vía intravenosa en pacientes que no toleran o no absorben el oseltamivir oral o administrado por vía enteral por estasis gástrica posible o confirmada, absorción incorrecta o sangrado gastrointestinal.
  • Es posible que algunos virus de la influenza se vuelvan resistentes al oseltamivir y al peramivir durante el tratamiento antiviral con alguno de estos agentes y sigan siendo susceptibles al zanamivir; esto se ha dado con mayor frecuencia en los virus de la influenza A H1N1 (Graitcer, 2011; Lackenby, 2011; Memoli, 2010; Nguyen, 2010; Nguyen, 2012). La resistencia de los virus de la influenza a los medicamentos antivirales también puede ocurrir de manera espontánea, sin exposición conocida a estos fármacos (Hurt, 2011; Takashita, 2013; Takashita, 2014).
  • Si un paciente hospitalizado bajo tratamiento con oseltamivir o peramivir manifiesta síntomas progresivos en el tracto respiratorio inferior, debería considerarse un virus resistente. Dado a las limitadas alternativas, los CDC recomiendan considerar el uso del zanamivir intravenoso en fase de investigación para el tratamiento de pacientes en estado grave con infección por el virus resistente al oseltamivir (Dulek, 2010; Gaur, 2010; Comité de la Conferencia de la OMS sobre los aspectos clínicos de la influenza pandémica (H1N1 2009), 2010). No se debería interrumpir la toma de oseltamivir o peramivir hasta comenzar con el zanamivir intravenoso. Sin embargo, los médicos deben tener en cuenta que lo más probable es que la falta de mejoría o el deterioro clínico durante el tratamiento con oseltamivir o peramivir esté asociado más bien a los antecedentes naturales de daño pulmonar grave y lesiones inflamatorias o al inicio de otras complicaciones (por ej., falla renal, choque séptico, neumonía asociada a la ventilación) que a la aparición de la resistencia al oseltamivir o peramivir. Las personas gravemente inmunosuprimidas (por ej., los receptores de trasplante de células progenitoras hematopoyéticas) corren mayor riesgo de presentar infección por el virus de la influenza resistente al oseltamivir y al peramivir durante o después del tratamiento con estos medicamentos. (Hurt, 2012; Memoli, 2010). Los ensayos moleculares pueden detectar cambios genéticos en los virus de la influenza asociados a la resistencia al oseltamivir y peramivir. Se puede consultar con la División de Influenza de los CDC cuando sea necesario.
  • También es crucial prestar especial atención al manejo de respiradores y líquidos y a la prevención y tratamiento de neumonía bacteriana secundaria (por ej., S. pneumoniae, S. pyogenes y S. aureus, incluido MRSA) en caso de pacientes con enfermedad grave (Bautista, 2010; Finelli, 2008; Hageman, 2006; Harper, 2009; Mandell, 2007; Mauad, 2010; Shieh, 2010).

Pruebas de diagnóstico de influenza

  • Las pruebas de diagnóstico rápido de la influenza (RIDT) pueden ser útiles para detectar la infección por el virus de influenza como causa de brotes de problemas respiratorios en cualquier entorno. Las RIDT son pruebas de detección de antígenos y arrojan resultados muy rápidamente, pero es posible que los resultados no sean exactos. Un meta análisis reciente que evaluó 159 estudios de 26 pruebas RIDT en comparación con una referencia estándar ya sea de RT-PCR o de cultivo viral arrojó estos resultados: una sensibilidad combinada del 62.3% (3% CI, 57.9% a 66.6%) y una especificidad combinada del 98.2% (CI, 97.5% a 98.7%), a pesar de que las sensibilidades de tan solo el 10% se reportaron en estudios individuales, según las características tales como tipo de muestra, edad del paciente y virus detectado (Chartrand, 2012).
    • Por lo general, la sensibilidad fue más baja entre los adultos (53.9% [95% CI, 47.9% a 59.8%]) que en los niños (66.6% [95% CI, 61.6% a 71.7%]), y más baja para la influenza B (52.2% [95% CI, 45% a 59.3%]) que para la influenza A (64.6% [[95% CI, 59% a 70.1%]) (Chartrand, 2012). La sensibilidad también fue más baja en comparación con la técnica RT-PCR como referencia estándar (53.9% [95% CI, 48.2% a 59.6%]) contra el cultivo viral (72.3% [95% CI, 66.8% a 77.9%]) (Chartrand, 2012).
    • En el meta análisis, las RIDT no tuvieron un desempeño mucho peor en el 35% de los estudios realizados durante la pandemia de H1N1 2009 en comparación con el desempeño durante otras temporadas de influenza (Chartrand, 2012). La sensibilidad del 58% de las RIDT se reportó en muestras respiratorias de 24 casos fatales de infección por el virus de la influenza A durante la temporada 2013-2014 (Ayscue, 2014). La sensibilidad de las muestras de las vías respiratorias inferiores incluso puede ser inferior que la de las muestras de las vías respiratorias superiores; en un estudio, las RIDT dieron positivo en solo cinco (25%) de 20 muestras broncoscópicas en pacientes con infección grave por el virus H1N1 2009 que necesitaban asistencia respiratoria mecánica (Blyth, 2009).
  • Los resultados falsos negativos ocurren más a menudo que los resultados falsos positivos. En particular, durante temporada de influenza suelen arrojarse resultados falsos de pruebas negativas. Además, otras pruebas de detección de antígenos (por ej., ensayos de inmunofluorescencia) también carecen de sensibilidad en comparación con la técnica rRT-PCR. Los médicos deben darse cuenta de que el resultado negativo de una RIDT o inmunofluorescencia (p. ej., tinción de anticuerpos por fluorescencia directa [DFA, por sus siglas en inglés]) NO excluye el diagnóstico de influenza en un paciente con diagnóstico presunto de influenza. Cuando existe un diagnóstico presunto de influenza y se indica el tratamiento antiviral, el mismo debe iniciarse tan pronto como sea posible sin esperar los resultados de pruebas adicionales de influenza.
  • Otras pruebas (por ej., rRT-PCR, cultivo viral) son mucho más precisas, pero pueden demorar más. Cuando existe un diagnóstico presunto de influenza y se indica el tratamiento antiviral, el mismo debe iniciarse tan pronto como sea posible sin esperar los resultados de las pruebas de influenza.
  • Los ensayos moleculares de diagnóstico rápido son un nuevo tipo de prueba molecular de diagnóstico de la influenza. En la actualidad, la FDA ha aprobado el uso de dos ensayos moleculares de diagnóstico rápido en Estados Unidos. Puede que en el futuro haya más ensayos moleculares de diagnóstico rápido disponibles. Al igual que con otras pruebas moleculares de diagnóstico, si existe un diagnóstico presunto de influenza y si está indicado un tratamiento, el tratamiento con medicamentos antivirales debería iniciarse lo antes posible y no debería demorarse en espera de los resultados de las pruebas.

Minimizar resultados falsos de las RIDT

  • Recolecte las muestras lo antes posible durante la enfermedad (lo ideal es menos de 4 días desde la aparición de la enfermedad).
  • Siga las instrucciones del fabricante, incluso para muestras aceptables y su manipulación.
  • Haga un seguimiento de los resultados negativos con pruebas confirmatorias (por ej., RT-PCR o cultivo viral) si se desea obtener un diagnóstico de influenza confirmado por un laboratorio.

Información sobre la actividad local de la influenza

Tabla 2. Dosis recomendada y duración del tratamiento o la quimioprofilaxis con medicamentos antivirales para la influenza
Agente antiviral Use Niños Adultos
Oseltamivir
oral		 Tratamiento
(5 días)		 Si es menor de 1 año1:
Una dosis de 3 mg/kg dos veces al día2,3
Si es mayor de 1 año, la dosis varía según el peso del niño:
15 kg o menos, la dosis es de 30 mg dos veces al día
>;15 a 23 kg, la dosis es de 45 mg dos veces al día
>;23 a 40 kg, la dosis es de 60 mg dos veces al día
>;40 kg, la dosis es de 75 mg dos veces al día		 75 mg dos veces por día
Quimioprofilaxis
(7 días)		 Si el niño tiene menos de 3 meses, no se recomienda el uso de oseltamivir para la quimioprofilaxis a menos que se considere que la situación es crítica debido a los datos limitados que existen para este grupo etario.
Si el niño tiene más de 3 meses o menos de 1 año1
Una dosis de 3 mg/kg una vez al día2
Si es mayor de 1 año, la dosis varía según el peso del niño:
15 kg o menos, la dosis es de 30 mg una vez al día
>;15 a 23 kg, la dosis es de 45 mg una vez al día
>;23 a 40 kg, la dosis es de 60 mg una vez al día
>;40 kg, la dosis es de 75 mg una vez al día		 75 mg una vez por día
Zanamivir
para inhalar4 		Tratamiento
(5 días)		 10 mg (dos inhalaciones de 5 mg) dos veces al día
(Aprobado y recomendado por la FDA para usar en niños mayores de 7 años)		 10 mg (dos inhalaciones de 5 mg) dos veces al día
Quimioprofilaxis
(7 días)		 10 mg (dos inhalaciones de 5 mg) una vez al día
(Aprobado y recomendado por la FDA para usar en niños mayores de 5 años)		 10 mg (dos inhalaciones de 5 mg) una vez al día
Peramivir
intravenoso5 		Tratamiento
(1 día)		 (2 a 12 años de edad) Una dosis de 12 mg/kg, hasta un máximo de 600 mg, por infusión intravenosa durante un mínimo de 15 minutos 
(Aprobado y recomendado por la FDA para usar en niños mayores de 2 años)		 (13 años en adelante) Una dosis de 600 mg por infusión intravenosa durante un mínimo de 15 minutos 
Quimioprofilaxis N/D N/D

Abreviaturas: N/A = no aplicable

1 El oseltamivir oral está aprobado por la FDA para el tratamiento de la influenza grave sin complicaciones en personas mayores de 14 días con una dosis dos veces por día y para la profilaxis en personas mayores de 1 años con una dosis diaria. Si bien el uso de oseltamivir oral para el tratamiento de la influenza en niños con menos de 14 días de vida y para la quimioprofilaxis en bebés de 3 meses a 1 años no forma parte de las indicaciones aprobadas por la FDA, es recomendado por los CDC y la Academia Estadounidense de Pediatría (Comité de Enfermedades Infecciosas, 2014).

2 Esta es la dosis aprobada por la FDA para el tratamiento con oseltamivir en bebés de más de 14 días de vida y menores de 1 año, y estipula una exposición al oseltamivir en niños similar a la observada con la dosis aprobada de 75 mg por vía oral, dos veces al día, en adultos, como se muestra en dos estudios sobre la farmacocinética del oseltamivir realizados en niños (Kimberlin, 2013 [CASG 114], EU study WP22849, revision de farmacologia clínica de la FDA). La Sociedad Estadounidense de Pediatría (AAP, por sus siglas en inglés) ha recomendado una dosis de tratamiento con oseltamivir de 3.5 mg/kg por vía oral, dos veces al día, para bebés de 9 a 11 meses, según los datos que indican que era necesario usar una dosis más alta de 3.5 mg/kg para lograr la exposición objetivo definida en el protocolo para este grupo, según se define en el estudio CASG 114 (Kimberlin, 2013). No se sabe si esta dosis más alta mejorará la eficacia o si evitará el desarrollo de la resistencia antiviral. Sin embargo, no hay pruebas que demuestren que la dosis de 3.5 mg/kg sea nociva o que cause más eventos adversos en los bebés, en este grupo etario.

3 Las recomendaciones actuales de dosificación según el peso no son apropiadas para los bebés prematuros. Los bebés prematuros pueden tener una depuración más lenta del oseltamivir oral por la función renal inmadura. Las dosis recomendadas para los bebés nacidos a término pueden ocasionar una concentración muy alta de medicamento en este grupo etario. Tanto los CDC como la Academia Estadounidense de Pediatría recomiendan las siguientes dosis (Comité de Enfermedades Infecciosas, 2016): los datos limitados publicados por el Grupo Colaborativo de Vigilancia Epidemiológica del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas brindan la base de las dosis para bebés prematuros usando su edad postmenstrual (edad gestacional + edad cronológica): una dosis de 1 mg/kg, por vía oral, dos veces al día, para aquellos niños de ;40 semanas de edad postmenstrual.

4 El zanamivir para inhalar está aprobado para el tratamiento de la influenza grave sin complicaciones con una dosis dos veces por día en personas mayores de 7 años y para la quimioprofilaxis en personas mayores de 5 años con una dosis diaria.

5 Se utilizó una dosis diaria durante 5 días como mínimo en ensayos clínicos de pacientes hospitalizados con influenza (de Jong, 2014, Ison, 2014).

Duración del tratamiento o la quimioprofilaxis

Tratamiento: la duración recomendada del tratamiento antiviral con oseltamivir o zanamivir es de 5 días. Para el tratamiento de la influenza sin complicaciones con peramivir intravenoso se recomienda una sola dosis. Se puede considerar una dosis diaria para tratamientos más prolongados (oseltamivir oral, peramivir intravenoso, zanamivir intravenoso experimental) para pacientes que continúan gravemente enfermos luego de 5 días de tratamiento.

 

Quimioprofilaxis​​​​​​​: la duración recomendada es de 7 días (luego de la última exposición conocida).
Para controlar los brotes en los entornos institucionales (p. ej., centros de cuidados a largo plazo para personas mayores y niños) y en los hospitales, los CDC recomiendan la quimioprofilaxis antiviral durante 2 semanas como mínimo, y continuarla por hasta 1 semana luego de la identificación del último caso conocido. Se recomienda la quimioprofilaxis antiviral a todos los residentes, incluidos aquellos que se han vacunado contra la influenza, y a los empleados no vacunados de las instituciones.

Quimioprofilaxis

  • La vacunación anual contra la influenza es la mejor manera de prevenir la influenza porque la vacunación puede ser administrada antes de la exposición al virus y puede proporcionar inmunidad segura y efectiva durante toda la temporada de la influenza.
  • Los medicamentos antivirales tienen una efectividad del 70% al 90% para prevenir la influenza y son complementos útiles de la vacuna contra la influenza.
  • Los CDC no recomiendan el uso generalizado o de rutina de medicamentos antivirales para quimioprofilaxis de modo de limitar las posibilidades de que podrían surgir virus resistentes a los antivirales. El uso indiscriminado de la quimioprofilaxis podría promover la resistencia a los medicamentos antivirales o reducir las disponibilidades de estos medicamentos para el tratamiento de personas con mayor riesgo de complicaciones por la influenza o quienes están gravemente enfermos.
  • En general, los CDC no recomiendan la quimioprofilaxis antiviral estacional o previa a la exposición pero pueden considerarse los medicamentos antivirales para quimioprofilaxis en ciertas situaciones.
  • Estos son ejemplos de situaciones en que se puede considerar el uso de medicamentos antivirales para quimioprofilaxis a fin de prevenir la influenza:
    • Prevención de la influenza en personas con alto riesgo de desarrollar complicaciones a causa de esta infección durante las primeras dos semanas luego de la vacunación luego de estar expuesto a una persona infectada.
    • La prevención para las personas que sufren de deficiencias en el sistema inmunitario u otras que podrían no responder a la vacuna contra la influenza, por ejemplo personas que toman medicamentos inmunosupresores, luego de haber estado expuestas a una persona infectada.
    • La prevención para las personas con alto riesgo de complicaciones por la influenza que no pueden recibir la vacuna debido a una contraindicación luego de estar expuestas a una persona infectada.
    • La prevención de la influenza entre residentes de instituciones, tales como establecimientos de cuidados a largo plazo, durante los brotes de la influenza en la institución. Para obtener más información, consulte el sitio web de las pautas de la IDSA [259 KB, 30 páginas].
  • El énfasis en la vigilancia directa y el comienzo temprano del tratamiento antiviral en caso de fiebre o síntomas respiratorios es una alternativa para la quimioprofilaxis después de una posible exposición sospechosa para algunas personas.
  • Para ser efectivo como la quimioprofilaxis, un medicamento antiviral debe ser tomado cada día durante el periodo de la exposición potencial a una persona con influenza y durante 7 días luego de la última exposición conocida. Para las personas que reciben quimioprofilaxis antiviral luego de la vacuna inactivada contra la influenza, la duración recomendada es hasta el desarrollo de la inmunidad después de la vacunación (el desarrollo de los anticuerpos luego de recibir la vacuna tarda alrededor de dos semanas en adultos y puede tomar más tiempo en niños según la edad y el historial de vacunación).
  • Por lo general, no se recomienda la quimioprofilaxis antiviral si han pasado más de 48 horas desde la primera exposición a una persona infectada.
  • Se debe alentar a los pacientes que reciben quimioprofilaxis a someterse a una evaluación médica tan pronto como desarrollen una enfermedad respiratoria febril que puede indicar la presencia de la influenza.

Consideraciones especiales para entornos institucionales

Se recomienda el uso de la quimioprofilaxis antiviral para controlar los brotes entre las personas de alto riesgo en los entornos institucionales. Es posible que aparezca un brote de influenza cuando al menos dos residentes se enferman dentro de un periodo de 72 horas y al menos uno tiene influenza confirmada en laboratorio. Cuando los virus de la influenza están circulando en la comunidad, incluso un resultado de laboratorio positivo junto con otras enfermedades compatibles en la unidad indica que se ha desencadenado un brote de influenza. Cuando se identifica a la influenza como la causa de un brote de enfermedad respiratoria entre los residentes de un asilo de ancianos, se recomienda el uso de medicamentos antivirales para la quimioprofilaxis de estas personas (independientemente de si ya se vacunaron contra la influenza) y del personal de atención médica no vacunado. En el caso del personal recientemente vacunado, la quimioprofilaxis antiviral se puede administrar por hasta dos semanas (el tiempo que se necesita para que se desarrollen los anticuerpos) después la vacunación contra la influenza. También se puede considerar la quimioprofilaxis para todos los empleados, independientemente de si se vacunaron contra la influenza o no, si el brote se debe a una cepa del virus de la influenza que no coincide perfectamente con la vacuna. La quimioprofilaxis antiviral debería administrarse durante dos semanas como mínimo y continuar por al menos siete días después de la identificación del último caso conocido. Para obtener más información sobre el control de brotes institucionales, consulte las   Directrices provisionales sobre el control de brotes de influenza en centros de cuidado a largo plazo de los CDC y el sitio web de las pautas de la IDSA [259 KB, 30 páginas].

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Dosis en pacientes adultos con insuficiencia renal

El ajuste de la dosis de oseltamivir se recomienda en pacientes cuya depuración de creatinina se encuentra entre los 10 y 60 mL/min y en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) que están recibiendo hemodiálisis o diálisis peritoneal continua que reciben oseltamivir para el tratamiento o la quimioprofilaxis de la influenza. No se recomienda el uso de oseltamivir en pacientes con ESRD que no están recibiendo diálisis. Las dosis recomendadas se detallan en la Tabla 5; la duración del tratamiento y la quimioprofilaxis es la misma que la que se recomienda para pacientes con función renal normal. No se recomienda ajustar la dosis del zanamivir para inhalar en el tratamiento de 5 días de pacientes con insuficiencia renal. La dosis de peramivir intravenoso debería disminuirse en pacientes cuya depuración de creatinina de referencia está por debajo de los 50 mL/min (ver Tabla 5).

Tabla 3. Ajuste de la dosis de oseltamivir y peramivir recomendada para el tratamiento o la quimioprofilaxis de la influenza en pacientes adultos con insuficiencia renal o enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) y que están recibiendo diálisis
Depuración de creatinina Régimen de tratamiento recomendado Recomendado para
Oseltamivir oral 1 Depuración de creatinina de 61 a 90 mL/min 75 mg dos veces al día 75 mg una vez por día
Depuración de creatinina de 31 a 60 mL/min 30 mg dos veces al día 30 mg una vez por día
Depuración de creatinina de 11 a 30 mL/min 30 mg una vez por día 30 mg día de por medio
Pacientes con ESRD que están recibiendo hemodiálisis
Depuración de creatinina ≤10 mL/min		 30 mg después de cada ciclo de hemodiálisis. La duración del tratamiento no debe superar los 5 días2 30 mg después de ciclos alternos de hemodiálisis3
Pacientes con ESRD que están recibiendo diálisis peritoneal continua ambulatoria4
Depuración de creatinina ≤10 mL/min		 Una dosis única de 30 mg administrada inmediatamente después del intercambio de diálisis 30 mg una vez a la semana después del intercambio de diálisis
Peramivir intravenoso (dosis única) Depuración de creatinina ≥50 mL/min 600 mg N/D
Depuración de creatinina de 30 a 49 mL/min 200 mg N/D
Depuración de creatinina de 10 a 29 mL/min 100 mg N/D
Pacientes con ESRD que están recibiendo hemodiálisis Dosis administrada posterior a la sesión de diálisis a una dosis ajustada según la depuración de creatinina

* Para conocer el resumen de las características del producto para oseltamivir y peramivir; consulte FDA: Medicamentos antivirales para la influenza e información relacionada.

Abreviaturas: N/A = no aplicable

1 No está publicada la dosis de oseltamivir para niños con deterioro de la función renal. Sin embargo, estas tablas pueden utilizarse para los niños que pueden recibir las dosis de adultos teniendo en cuenta su peso (>;40 kg).

2 Suponiendo que se realizan 3 sesiones de hemodiálisis en un periodo de 5 días. El tratamiento se puede iniciar inmediatamente si aparecen síntomas de influenza durante las 48 horas entre cada sesión de hemodiálisis; sin embargo, la dosis posterior a la hemodiálisis aún debería administrarse independientemente del momento en que se administró la primera dosis.

3 Se puede administrar una primera dosis antes de comenzar con la diálisis.

4 Los datos provienen de estudios realizados en pacientes que están recibiendo diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA).

Eventos adversos

  • Al considerar el uso de medicamentos antivirales para la influenza, los médicos deben considerar la edad del paciente, el peso y la función renal; la presencia de otras afecciones médicas; indicaciones de uso (es decir, quimioprofilaxis o terapia) y la posibilidad de interacción con otros medicamentos.
  • Para obtener información sobre seguridad, eficacia y dosis de oseltamivir oral, zanamivir para inhalar y peramivir por vía intravenosa, visite Medicamentos antivirales o consulte el resumen de las características del producto.

Para más información, visite el sitio Influenza estacional, o llame a los CDC al 800-CDC-INFO (inglés y español) o 888-232-6348 (TTY).

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