Directrices provisionales sobre el control de brotes de influenza en centros de cuidados a largo plazo

Los centros de cuidados a largo plazo pueden definirse como las instituciones, tales como asilos de ancianos y centros de enfermería especializada, que proporcionan cuidados de salud a las personas (incluidos los niños) que no pueden manejarse independientemente en la comunidad. Estos cuidados pueden representar la administración de cuidados crónicos o asistenciales, o servicios de rehabilitación a corto plazo.

La influenza puede ser introducida a un centro de cuidados a largo plazo por residentes recién hospitalizados, trabajadores del sector de la salud y visitantes. La propagación de la influenza puede ocurrir entre los residentes, los proveedores de asistencia servicios de salud y los visitantes. Los residentes de centros cuidados a largo plazo pueden experimentar enfermedades graves e incluso fatales durante los brotes de influenza.

La prevención del contagio de la influenza y otros agentes infecciosos dentro de ámbitos de cuidados de salud, incluso en centros de cuidados a largo plazo, requiere un enfoque multifacético que incluye lo siguiente:

1. Vacunación
2. Pruebas
3. Control de infección
4. Tratamiento antiviral
5. Quimioprofilaxis antiviral

Antes de que ocurra un brote

La vacuna contra la influenza debe administrarse de forma habitual a todos los residentes y trabajadores del sector de la salud de centros de cuidados a largo plazo.

Residentes

Si es posible, todos los residentes deben recibir la vacuna inactivada trivalente contra la influenza (TIV) anualmente antes de la temporada de influenza. En la mayoría de las temporadas, la vacuna inactivada trivalente estará disponible para los centros de cuidados a largo plazo a partir de septiembre, y la vacunación contra la influenza debe comenzar tan pronto como la vacuna esté disponible. Se requiere el consentimiento informado para ejecutar un pedido permanente de vacunación, pero esto no significa necesariamente que debe presentarse un consentimiento firmado.

En el caso de que un paciente o residente nuevo sea hospitalizado después de concluido el programa de vacunación contra la influenza en el centro, deben analizarse los beneficios de la vacunación, deben proporcionarse materiales educativos siempre y se debe ofrecer la oportunidad de vacunación a los nuevos residentes a la mayor brevedad posible tras sus hospitalizaciones. Desde octubre de 2005, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) exigen a los asilos de ancianos, que participan en programas de Medicare y Medicaid, vacunar a todos los residentes contra la influenza y el neumococo, y documentar los resultados. Según los requisitos, cada residente debe vacunarse a menos que tenga una contraindicación médica, el residente o representante legal se niegue a la vacunación, o no haya vacuna disponible por razones de almacenamiento. Esta información debe presentarse como parte del Conjunto Mínimo de Datos de los CMS, los cuales monitorean los parámetros de salud en los asilos de ancianos.

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Personal de cuidados de salud

Los CDC y el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) recomiendan que todo el personal de cuidados de salud en EE. UU. se vacune anualmente contra la influenza.

• El personal de cuidados de salud que se vacuna ayuda a disminuir lo siguiente:
  • Contagio de la influenza
  • Enfermedades entre el personal y ausentismo
  • Enfermedades y muerte relacionadas con la influenza, particularmente entre personas con alto riesgo de contraer enfermedades graves por la influenza

• Los niveles de vacunación más altos entre el personal han sido relacionados con un riesgo más bajo de casos de influenza asociados con centros de cuidados de salud.
• Los brotes de influenza en los hospitales y centros de cuidados a largo plazo han sido atribuidos a las tasas bajas de vacunación contra la influenza entre el personal de cuidados de salud.
• Los niveles más altos de vacunación contra la influenza entre el personal de cuidados de salud pueden disminuir las enfermedades relacionadas con la influenza, e incluso las muertes, en entornos como asilos de ancianos.

Vigilancia

Cuando no se registra actividad de la influenza en la comunidad local, se debe implementar la vigilancia diaria activa (definida más abajo) entre residentes nuevos y actuales, personal y visitantes de centros de cuidados a largo plazo, y extenderla hasta el final de la temporada de la influenza. Los residentes, el personal, y los visitantes deben ser alejados de las instalaciones hasta que enfermedad esté controlada.

Pruebas

Incluso si no es temporada de influenza, se deben realizar pruebas para detectar la influenza en caso de que el residente presente signos y síntomas de una enfermedad similar a la influenza. Más abajo encontrará información acerca de estas pruebas.

Cuando se produce un brote de influenza confirmado o presunto
(2 más residentes enfermos)

Si existe un caso positivo de influenza confirmada por laboratorio junto con otros casos de infección respiratoria en un centro de cuidados a largo plazo, puede producirse un brote de influenza.

Aunque es poco común, puede producirse un brote de influenza fuera de la temporada de influenza usual; por lo tanto, a las pruebas para detectar la influenza deben agregarse pruebas para detectar otros microbios patógenos respiratorios durante los periodos fuera de la temporada de influenza.

Incluso si no es la temporada de influenza, deben realizarse pruebas para detectar la enfermedad cuando el residente presenta signos y síntomas posiblemente relacionados con la influenza*, y especialmente cuando dos o más residentes desarrollan una enfermedad respiratoria en un lapso de 72 horas de diferencia entre ellos.

• Determinar si el virus de la influenza es el agente causante mediante pruebas para detectar la influenza en muestras respiratorias (es decir, exudados nasales, muestras de hisopados de garganta y nasofaríngeo, o aspirados nasofaríngeos o nasales) de los residentes con recientes signos y síntomas de influenza.
• En orden de prioridad, se recomienda realizar las siguientes pruebas de influenza: la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR); inmunofluorescencia; pruebas de diagnóstico rápido de la influenza.
• Debido a la posibilidad de resultados falsos negativos durante la temporada de influenza, si existe un caso presunto de influenza y los resultados de la prueba de inmunofluorescencia o la prueba de diagnóstico rápido resultan negativos, deben realizarse pruebas de confirmación mediante RT-PCR o cultivo viral. Encontrará información acerca de las pruebas de diagnóstico de la influenza disponible en línea o a través de un laboratorio de salud pública del estado.
• Debido a la posibilidad de resultados falsos positivos, especialmente fuera de la temporada de influenza, es necesario realizar pruebas de confirmación mediante RT-PCR o cultivo viral si los resultados de la prueba de inmunofluorescencia o la prueba de diagnóstico rápido resultan positivos.
• En caso de necesitar información adicional acerca de los virus de la influenza, por ej., información sobre el subtipo del virus de influenza A, caracterización antigénica para comparar con cepas de la vacuna o resistencia viral, deberá realizarse el cultivo viral. Además, el cultivo viral puede utilizarse para confirmar los resultados de las pruebas de diagnóstico rápido (como se mencionó anteriormente).
• Determinar el tipo de virus de la influenza o subtipo de virus de la influenza A puede orientar sobre decisiones relacionadas con terapias antivirales.
• Realizar también pruebas para detectar otros microbios patógenos respiratorios incluso fuera de la temporada de influenza.
• Una vez identificado el brote, deben tomarse medidas de prevención y control de inmediato.

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Implementar una vigilancia activa diaria para detectar enfermedades respiratorias entre los residentes, el personal de cuidados de salud y los visitantes.

• Durante un brote, una vez que se haya identificado un único caso de influenza confirmado por laboratorio, es probable que haya otros casos entre las personas expuestas.
• Debe realizarse una vigilancia activa diaria por lo menos 1 semana después de identificarse el último de caso de influenza confirmado.
• Deben realizarse pruebas para detectar la influenza a los siguientes grupos:
  • Las personas enfermas que se encuentren en la unidad afectada y en unidades previamente afectadas dentro del establecimiento
  • Las personas que presenten síntomas de enfermedad respiratoria aguda pasadas las 72 horas después de haber iniciado la quimioprofilaxis antiviral
  • Cabe tener en cuenta que los ancianos y otros residentes de cuidados a largo plazo, incluidos aquellos en condiciones médicas débiles y aquellos con afecciones neurológicas o neurocognitivas, puede manifestar signos y síntomas de infección atípicos por la infección del virus de la influenza, y posiblemente no tengan fiebre.

• Asegurar que el laboratorio que realice las pruebas informe a la instalación los resultados de las pruebas de inmediato.
• Los departamentos de salud locales y estatales deben ser notificados de todos los brotes de influenza presuntos o confirmados en un centro de cuidados a largo plazo, especialmente si un residente contrae influenza durante o después del tratamiento con quimioprofilaxis antiviral.

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Implementar precauciones estándar para el uso de gotitas para todos los residentes con influenza presunta o confirmada.

La guía de los CDC titulada Estrategias para la prevención de la influenza estacional en los cuidados de la salud contiene detalles sobre las estrategias de prevención para todos los establecimientos de cuidados de salud. Las recomendaciones específicas se resaltan a continuación.

Las precauciones estándar se aplicarán a los cuidados de todos los pacientes en todos los establecimientos de cuidados de salud, independientemente de la presencia presunta o confirmada de un agente infeccioso. La implementación de las precauciones estándar constituye la estrategia principal para prevenir el contagio de agentes infecciosos entre los pacientes y el personal de cuidados de salud.

Algunos ejemplos de precauciones estándar:

• Usar guantes si prevé estar en contacto con las manos con secreciones respiratorias o superficies potencialmente contaminadas.
• Usar una bata si prevé ensuciarse la ropa con secreciones respiratorias de un residente.
• Cambiarse los guantes y las batas después de estar en contacto con cada residente y realizar la higiene de manos
• Higienizarse las manos antes y después de tocar a un residente, después de haber estado en contacto con el ambiente del residente o después de haber estado en contacto con las secreciones respiratorias del residente, se usen guantes o no. El uso de guantes no reemplaza la necesidad de higienizarse las manos.

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Las precauciones para el uso de gotitas están diseñadas para evitar el contagio de patógenos que se propagan a través del contacto cercano de las membranas mucosas o respiratorias con las secreciones respiratorias. Las precauciones para el uso de gotitas deben implementarse para los residentes con influenza presunta o confirmada durante 7 días después de la aparición de la enfermedad o hasta 24 horas después de que la fiebre y los síntomas respiratorios hayan desaparecido, lo que dure más tiempo, mientras el residente se encuentre en la unidad de cuidados de salud.

Algunos ejemplos de precauciones para el uso de gotitas:

• Designar a los residentes una habitación privada. Si no hay una habitación privada disponible, ubique (agrupe) a los residentes con diagnóstico presunto de influenza en un mismo lugar;
• Usar una mascarilla (por ej., mascarilla quirúrgica o de procedimiento) para entrar a la habitación de los residentes. Quitarse la mascarilla al salir de la habitación del residente y desecharla en un recipiente.
• Si es necesario mover o trasladar al residente, en lo posible, debe colocarle una mascarilla (por ej., mascarilla quirúrgica o de procedimiento).
• Proporcionar información sobre pacientes con influenza presunta, probable o confirmada al personal adecuado antes de transferirlos a otros departamentos.

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Estas precauciones son parte de la estrategia general para el control de infecciones para proteger contra la influenza en los centros de cuidados de salud y deben ser utilizadas junto con otras medidas de control de infecciones, tales como el aislamiento o agrupamiento de residentes enfermos, la realización de exámenes médicos a los empleados y visitantes por motivos de enfermedad, permitir el ingreso de personal de cuidados de salud enfermo y evitar que visitantes enfermos ingresen al centro.

En algunos casos, los centros pueden decidir aplicar las Precauciones estándar y las Precauciones para el uso de gotitas por periodos más extensos con base en un criterio clínico, como en el caso de los niños pequeños o los residentes gravemente inmunocomprometidos, quienes pueden diseminar el virus de la influenza por periodos de tiempo más extensos.

Debido a que los residentes con influenza pueden continuar diseminando los virus de la influenza a pesar de estar bajo tratamiento antiviral, las medidas de control de infecciones para reducir el contagio, incluso las precauciones estándar y las precauciones para el uso de gotitas, deben continuar mientras los residentes mantengan la terapia antiviral. Esto también reducirá el riesgo de contagio de los virus que pueden haberse vuelto resistentes a los medicamentos antivirales durante la terapia.

Administrar tratamiento antiviral contra la influenza y quimioprofilaxis a los residentes y el personal de cuidados de salud de acuerdo con las recomendaciones actuales.

Todos los residentes de centros de cuidados a largo plazo con influenza presunta o confirmada deben recibir tratamiento antiviral inmediatamente.

No se debe demorar el tratamiento a la espera de la confirmación de influenza por una prueba de laboratorio.

El tratamiento antiviral funciona mejor cuando se lo inicia dentro de los 2 primeros días de la aparición de los síntomas. Sin embargo, estos medicamentos pueden ayudar aun cuando se administran después de las 48 horas en aquellas personas que están muy enfermas, hospitalizadas o con enfermedades progresivas.

​Se recomienda en los Estados Unidos el uso de tres medicamentos antivirales para la influenza aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU.: Oseltamivir oral (disponible en versión genérica o bajo la marca comercial Tamiflu®), en forma de pastilla o suspensión; Zanamivir (marca comercial Relenza®), disponible como polvo de inhalación que se administra utilizando un inhalador; y Peramivir por vía intravenosa (marca comercial Rapivab®). Cabe señalar que algunos residentes de centros de cuidados a largo plazo pueden tener dificultades al usar el inhalador para el Zanamivir.

NO se recomienda el uso de amantadina y rimantadina debido a los altos niveles de resistencia a los antivirales entre los virus de influenza A en circulación.

La dosis recomendada y la duración del tratamiento antiviral es dos veces al día durante 5 días. Se puede considerar para tratamientos más prolongados para pacientes que continúan gravemente enfermos luego de 5 días de tratamiento. La dosis debe ser adaptada a los niños y las personas con ciertas afecciones subyacentes. Los médicos deben consultar el resumen de las características del producto del fabricante para conocer las dosis recomendadas y las contraindicaciones.

Las órdenes con aprobación previa de los médicos o planes para obtener medicamentos antivirales a corto plazo pueden acelerar considerablemente la administración de los medicamentos antivirales.

Para obtener más información sobre los agentes antivirales ingrese a Duración y dosis recomendada del tratamiento o la quimioterapia para medicamentos antivirales para la influenza.

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Todos los residentes elegibles en todo el centro de cuidados a largo plazo (no sola las salas actualmente afectadas) deben recibir quimioprofilaxis antiviral ni bien se determine un brote de influenza.

Cuando se enferman al menos 2 pacientes en un lapso de 72 horas de diferencia entre ellos y por lo menos uno de los residentes tienen influenza confirmada por laboratorio, el establecimiento debe iniciar inmediatamente la quimioprofilaxis antiviral para todos los residentes sanos, sin importar si recibieron la vacuna contra la influenza durante el otoño anterior. Debe darse prioridad a los residentes que viven en la misma unidad o piso de los residentes enfermos. Sin embargo, debido a que el personal y los residentes pueden contagiar la influenza a los residentes de otras unidades, pisos o edificios del mismo establecimiento, se recomienda administrar la quimioprofilaxis antiviral a todos los residentes sanos para controlar los brotes de influenza.

La quimioprofilaxis antiviral está recomendada para todos los residentes sanos, independientemente del estado de vacunación contra la influenza, en los centros de cuidados a largo plazo que estén experimentando brotes.

La quimioprofilaxis antiviral está indicada para los pacientes y los residentes, que no presentan enfermedades similares a la influenza pero que pueden estar o haber estado expuestos a una persona con influenza, para prevenir el contagio.

El uso de medicamentos antivirales para la quimioprofilaxis de la influenza es un componente clave para el control de un brote de influenza en las instituciones que albergan los residentes con mayor riesgo de desarrollar complicaciones por la influenza. Sin embargo, la quimioprofilaxis antiviral altamente efectiva no es 100% eficaz para prevenir la influenza.

Los CDC recomiendan la quimioprofilaxis antiviral durante al menos 2 semanas y continuarla durante 7 días después de que se haya identificado el último caso.

Las personas que deben someterse a una quimioprofilaxis debido a su potencial exposición a una persona con influenza H1N1 2009, influenza A (H3N2), o influenza B confirmada por laboratorio deben recibir oseltamivir o zanamivir. Se debe administrar zanamivir a las personas que deben recibir quimioprofilaxis debido a la exposición a cepas de virus de influenza que se supone son resistentes al oseltamivir.

(Para obtener más información consulte la Duración y dosis recomendadas para el tratamiento o quimioprofilaxis para medicamentos antivirales para la influenza o las Pautas de la IDSA)

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La quimioprofilaxis antiviral puede considerarse o indicarse entre el personal que no esté vacunado y se encuentre brindando cuidados a personas con alto riesgo de desarrollar complicaciones.

Aunque los CDC recomiendan el uso prudente de los medicamentos antivirales para la quimioprofilaxis para reducir la posibilidad del desarrollo y propagación del de virus de la influenza resistentes a los antivirales, debe tenerse en cuenta la quimioprofilaxis para todos los empleados, independientemente de su estado de vacunación contra la influenza, si el brote es causado por una cepa del virus de la influenza que no coincide con la vacuna.

La quimioprofilaxis antiviral también debe tenerse en cuenta para las personas que no pueden recibir la vacuna contra la influenza por contraindicación médica.

El énfasis en el tratamiento temprano es una alternativa a la quimioprofilaxis para tratar a determinadas personas con sospecha de haber estado expuestas al virus de la influenza. Se puede asesorar al personal de cuidados de salud expuesto a la enfermedad en el lugar de trabajo sobre los signos y síntomas tempranos de la influenza y aconsejarles visitar inmediatamente a un proveedor de atención médicapara un examen y la indicación de un tratamiento temprano en caso de que desarrollen signos o síntomas clínicos.

El personal recientemente vacunado puede recibir la quimioprofilaxis antiviral hasta 2 semanas después de haberse colocado la vacuna inactivada trivalente contra la influenza. Las personas que reciben quimioprofilaxis antiviral no deben recibir la vacuna viva atenuada en atomizador nasal (LAIV) y las personas que reciben la vacuna LAIV no deben recibir tratamiento o quimioprofilaxis antiviral hasta 14 días después de la vacunación.

Las últimas recomendaciones de los CDC sobre los antivirales están disponibles en Página de los CDC sobre medicamentos antivirales contra la influenza para profesionales de la salud.

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Sea consciente de la posibilidad de un virus resistente a los medicamentos

Los residentes que reciben medicamentos antivirales que no responden al tratamiento o que se enfermen de influenza luego de comenzar quimioprofilaxis pueden tener una infección con un virus resistente a los antivirales.

Para limitar el potencial de contagio de los virus de influenza resistentes a los medicamentos antivirales, ya sea de cuidados intensivos, crónicos u otros ambientes cerrados, se deben tomar medidas para reducir el contacto entre las personas enfermas que toman medicamentos antivirales para el tratamiento y el resto, incluyendo a quienes reciben quimioprofilaxis antiviral.

Las medidas de control de infecciones son especialmente importantes en pacientes inmunocomprometidos para reducir el riesgo de contagio de virus resistentes al oseltamivir.

Notifique al departamento de salud si un residente contrae influenza durante o después del tratamiento con quimioprofilaxis antiviral.

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Considere las siguientes medidas adicionales para reducir el contagio entre residentes y el personal de cuidados de salud:

• Hacer que los residentes sintomáticos permanezcan en sus propias habitaciones tanto como sea posible, y también restringir su participación en actividades comunes y hacer que les sirvan los alimentos en sus habitaciones, dentro de lo posible.
• Limitar la cantidad de actividades grupales en el establecimiento y considerar la posibilidad de servir los alimentos en las habitaciones de los residentes en lo posible cuando el brote se haya esparcido (comprometiendo a varias unidades del establecimiento).
• Evitar nuevas admisiones o transferencias en las salas con pacientes sintomáticos.
• Limitar las visitas y prohibir el ingreso de visitantes enfermos mediante avisos publicados. Considere la posibilidad de restringir las visitas de niños durante los brotes de influenza en las comunidades.
• Monitorear el ausentismo del personal debido a síntomas respiratorios y excluir a aquellos con síntomas similares a la influenza del trabajo hasta por lo menos 24 horas después de que dejen de tener fiebre.
• Restringir la circulación del personal entre las diferentes áreas del establecimiento afectadas por la enfermedad hacia las áreas no afectadas por el brote.
• Administrar la vacuna actual contra la influenza estacional a los residentes no vacunados y al personal de cuidados de salud, según las recomendaciones actuales de vacunación. Para obtener la información más reciente sobre la vacunación contra la influenza, vea la página de recursos de vacunación contra la influenza estacional para profesionales de la salud de CDC.

*Los pacientes con enfermedades asociadas a una infección por virus de influenza, tienen normalmente fiebre o febrilidad con tos, escalofríos, dolor de cabeza, mialgias, dolor de garganta o secreción nasal. Algunos pacientes, como los ancianos, los niños con trastornos neuromusculares y los niños pequeños, pueden presentar manifestaciones clínicas atípicas.

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Recursos

Vacunas

Recursos de vacunación contra la influenza estacional para profesionales de la salud

Prevención y control de la influenza mediante el uso de vacunas. Recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP), 2010: asilos de ancianos y otros centros de cuidados a largo plazo. Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad 2010:59(RR08);1-62

CDC. Inmunización del personal de atención médica. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad 2011:60(RR07);1-45

Medicamentos antivirales

Medicamentos antivirales para la influenza 2011-2012: resumen para médicos

Influenza estacional en adultos y niños - Diagnóstico, tratamiento, quimioprofilaxis y manejo institucional del brote: pautas de práctica médica de la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas

Recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP): información sobre medicamentos antivirales para profesionales de los cuidados de salud

Recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP): información sobre medicamentos antivirales para profesionales de los cuidados de salud: control de brotes de influenza en instituciones. Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad 2011:60(RR01);1-24

Pruebas

Directrices para médicos sobre el uso de pruebas de diagnóstico rápido de influenza

Control de infección

Estrategias para la prevención de la influenza estacional en entornos de cuidados de la salud

Infecciones asociadas con los cuidados de salud y centros de cuidados a largo plazo

Brotes informados en establecimientos de cuidados a largo plazo

CDC. Outbreaks of 2009 Pandemic Influenza A (H1N1) Among Long-Term Care Facility Residents - Three States, 2009. Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad 2010:59(03):74-77

Referencias adicionales

Apisarnthanarak A, Uyeki T, Puthavathana P, Kitphati R, Mundy L. Disminución del contagio de la influenza estacional entre trabajadores del sector de la salud en unidades de cuidados intensivos: estudio de intervención de 4 años en Tailandia. Control de Infección y Epidemiología Hospitalaria 2010; 31(10);996-1003.

Turnberg W, Daniell W, Duchin J. Vacunación contra la influenza y prácticas y percepciones en cuanto a las licencias por enfermedad según los trabajadores del sector de la salud en centros de cuidados de salud ambulatorios. Am J Infect Control 2010; 38(6):486-8.

CDC. Vacunación contra la influenza del personal de los cuidados de salud: Recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Control de Infecciones en los cuidados de salud (HICPAC) y del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP). MMWR 2006;55(No. RR-2).

Salgado CD, Giannetta ET, Hayden FG, Farr BM. Prevenir la influenza nosocomial aumentando el índice de aceptación de la vacuna entre médicos. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:923-8.

Saito R, Suzuki H, Oshitani H, Sakai T, Seki N, Tanabe N. The effectiveness of influenza vaccine against influenza A (H3N2) virus infections in nursing homes in Niigata, Japan, during the 1998-1999 and 1999-2000 seasons. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23:82-6.

Cunney RJ, Bialachowski A, Thornley D, Smaill FM, Pennie RA. An outbreak of influenza A in a neonatal intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:449-54.

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Saxen H, Virtanen M. Randomized, placebo-controlled double blind study on the efficacy of influenza immunization on absenteeism of health care workers. Pediatr Infect Dis J 1999;18:779-83.

Wilde JA, McMillan JA, Serwint J, Butta J, O'Riordan MA, Steinhoff MC. Efectividad de la vacuna contra la influenza entre profesionales de los cuidados de salud: prueba aleatoria. JAMA 1999;281:908-13.

Potter J, Stott DJ, Roberts MA, et al. Influenza vaccination of health care workers in long-term-care hospitals reduces the mortality of elderly patients. J Infect Dis 1997;175:1-6.

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