Permanecen sin cambios las recomendaciones de los CDC para medicamentos

February 7, 2012 — A recent review of randomized clinical trial data for the influenza neuraminidase inhibitor antiviral medications published by the Colaboración Cochrane, y dos comentarios relacionados [“Rethinking credible evidence synthesis” y “Questions Remain over safety and effectiveness of oseltamivir”] publicados en el British Medical Journal, suscitó cierta incertidumbre acerca de la efectividad de los medicamentos antivirales para la prevención y el tratamiento de la influenza. Después de una cuidadosa consideración de todas las pruebas disponibles, la guía de los CDC sobre el uso de medicamentos antivirales permanece invariable. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) continúan recomendando el uso de los medicamentos antivirales inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir oral y zanamivir inhalado) como un complemento importante en la prevención y el tratamiento de la influenza.

La revisión de Cochrane evaluó información publicada y no publicada que se obtuvo a partir de de pruebas controladas aleatoriamente (RCT, por sus siglas en inglés) del oseltamivir oral o del zanamivir inhalado en oposición al placebo para el tratamiento temprano (dentro de 48 horas tras la aparición de la enfermedad) o la quimioprofilaxis para el tratamiento de la influenza estacional sin complicaciones en niños y adultos saludables. La revisión concluyó que en adultos y niños con enfermedades similares a la influenza, el tratamiento temprano con oseltamivir acorta la duración de los síntomas aproximadamente 21 horas en comparación con el placebo. Este hallazgo es similar a los resultados de las RCT que fueron publicados, los cuales reportaron una reducción de aproximadamente un día de enfermedad de influenza confirmada en laboratorio gracias al tratamiento temprano con oseltamivir. Una RCT en niños de 1 a 3 años con influenza demostró una reducción de 3.5 días cuando el tratamiento con oseltamivir se iniciaba dentro de 24 horas tras la aparición de la enfermedad. La revisión de Cochrane no pudo llegar a conclusiones acerca de la eficacia del tratamiento con el oseltamivir oral o el zanamivir inhalado para reducir las complicaciones de salud, incluyendo las que podrían resultar en hospitalización. Los autores de la revisión reportaron que no tienen acceso completo a todos los datos no publicados de las RCT sobre el oseltamivir a petición del fabricante.

Una revisión sistemática de las RCT debe incluir información publicada y no publicada, y los investigadores deben tener pleno acceso a estos datos. Sin embargo, dicho análisis no podrá informar plenamente la cuestión de si el tratamiento antiviral reduce las complicaciones de la influenza severa, tales como las que conducen a hospitalizaciones en personas generalmente sanas, porque se necesitan enormes números de participantes. La carga de la enfermedad de la influenza es mayor entre las personas mayores, personas con condiciones médicas subyacentes tales como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes, mujeres embarazadas y niños pequeños. Estos grupos corren mayor riesgo de desarrollar complicaciones graves a causa de la influenza, dando lugar a hospitalizaciones o la muerte, y generalmente no han sido estudiados en RCT.

La revisión de Cochrane no considera ningún dato de estudios de observación no controlados del tratamiento con oseltamivir. Mientras esos estudios tienen limitaciones inherentes de diseño, pueden informar prácticas clínicas y de salud pública, especialmente cuando los datos de las RCT no están disponibles o no se han realizado entre grupos de alto riesgo o los pacientes hospitalizados por influenza, o porque tener un grupo de placebo sería poco ético, ya que el tratamiento antiviral es recomendado para estos grupos. De hecho, muchos estudios observacionales relacionados con el tratamiento antiviral de la influenza estacional o la influenza A (H1N1) pdm09 (pandemia de influenza H1N1 2009) se han realizado entre pacientes hospitalizados, incluyendo adultos y niños enfermos de gravedad. Estos estudios de observación realizados en muchos países han hallado de manera consistente que el tratamiento temprano con oseltamivir de los pacientes con influenza reduce la duración de la hospitalización y el riesgo de consecuencias graves tales como su admisión en la unidad de cuidados intensivos o la muerte. Estos estudios han informado que los beneficios clínicos son mayores cuando el tratamiento de oseltamivir se inicia dentro de las 48 horas de la aparición de la enfermedad. Sin embargo, aún se han observado beneficios clínicos cuando el tratamiento de oseltamivir se iniciaba a menos de 5 días después de la aparición de la enfermedad.

El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) y los CDC consideran todas las pruebas publicadas disponibles de las RCT y los estudios de observación, incluyendo datos de seguridad, al emitir recomendaciones sobre el tratamiento antiviral de la influenza. Estas recomendaciones del ACIP y los CDC destacan el tratamiento antiviral temprano tan pronto como sea posible para los pacientes que están gravemente enfermos y para aquellas personas que corren mayor riesgo de complicaciones a causa de la influenza. Esto incluye a los pacientes hospitalizados con influenza presunta o confirmada, aquellos con una enfermedad grave o progresiva y los pacientes ambulatorios que corren alto riesgo de complicaciones a causa de la influenza (por ejemplo, niños, personas mayores de 65 años, embarazadas y personas con ciertas condiciones médicas crónicas subyacentes). Además, las revisiones de las RCT y los estudios de observación han encontrado beneficios clínicos consistentes en el tratamiento temprano con oseltamivir para reducir el riesgo de complicaciones de vías respiratorias inferiores, como aquellas que requieren antibióticos, por lo tanto, las personas sin complicaciones a causa de la influenza que no están en un grupo de alto riesgo y que presentan síntomas dentro de las 48 horas de la aparición de la enfermedad, pueden ser tratadas con medicamentos antivirales, según criterio clínico.

Los CDC estiman que las infecciones por el virus de la influenza en los Estados Unidos ocasionan un promedio de más de 200 000 hospitalizaciones relacionadas y de 3 300 a 49 000 muertes cada año, dependiendo de la gravedad de la temporada de influenza. Se recomienda la vacunación anual contra la influenza de todas las personas mayores de 6 meses y esta es la mejor manera de prevenir la influenza. Sin embargo, existen pruebas disponibles relacionadas con la influenza estacional y la influenza pandémica H1N1 2009 que indican de manera consistente que el tratamiento antiviral, cuando se inicia tan pronto como sea posible, puede tener beneficios clínicos y para la salud pública en cuanto a la disminución de las consecuencias graves de la influenza. Por lo tanto, los medicamentos antivirales inhibidores de la neuraminidasa continuarán recomendándose para el tratamiento de la influenza.

Más información

• Resumen de la guía sobre antivirales de los CDC para la temporada de influenza 2011-2012
• Agentes antivirales para el tratamiento y la quimioprofilaxis de la influenza
• Recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) y recomendaciones de antivirales

 Arriba